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ENTREVISTA GENERAL A PADRES DE FAMILIA

I
...

Nombre del niño(a):
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Sexo:
Lugar de nacimiento:
Tiempo de residencia en el lugar:
Domicilio:
Nombre del padre:
Edad:
Nombre de la madre:
Num
...
- ANTECEDENTES PRENATALES
...
de embarazo:
Amenaza de aborto:
Control médico en el embarazo: si (a partir del 3er mes)
Enfermedades en el embarazo:
Infecciones:
Caídas:
Radiaciones:
Problemas emocionales:
Tratamiento medicamentoso:
Intoxicaciones:
Incompatibilidad sanguínea:
Término del embarazo:

...
- ANTECEDENTES PERINATALES
...
- ANTECEDENTES POSTNATALES
...
- DESARROLLO GENERAL
...
Palabra:
Aseo personal:
Control esfínter diurno:

Biberón:
Sostén cefálico:
Sedestación:
Bipedestación:
Marcha: 3 años
Balbuceo:
Frases sencillas:
Nocturno:

Alimentación:
Accidentes Ocasionales:

VI
...

Enfermedades graves por línea materna:
Enfermedades graves por línea paterna: Factores hereditarios de importancia (especificar línea
paterna o materna)
...
Venéreas:

Hipertensión:

Cardiacas:

Sordera:

Cancerígenas:

Factor RH:

Esquizofrenias:

VII
...

Escolaridad Actual:
Anterior:
¿Le agrada al niño (a) la escuela?
¿Le gusta de hacer tareas?
Tiempo que dedica a la tarea:
Solo o con ayuda:
¿Quién le apoya?
¿El maestro (a), ha hecho alguna observación?
¿En qué tareas se desarrolla mejor
dentro de la escuela?
¿En qué tareas presenta mayor dificultad?
¿Ha recibido atención especializada?

¿De qué tipo y dónde?

VIII
...

¿Ausencia de alguno de los padres?
Motivo:
¿Cómo ocupa el niño(a) su tiempo libre?
¿Con quién juega?
¿Juega solo?
¿Cuánto tiempo?
¿Con quién se lleva mejor?

¿A qué juega?

¿Por qué?

¿Tienen algún problema para salir a lugares con el niño (a)?

¿Cuáles y por qué?

Actitud que se toma ante las conductas y travesuras del niño (especificar padre, madre o ambos)
...
- AUTONOMIA Y CONCEPTO DE SÍ MISMO
...
- ASPECTOS SENSORIALES
...
- ACTITUD ANTE EL PROBLEMA
...
- ASPECTO SOCIO-ECONÓMICO
...

Condiciones de la vivienda
...

Espacios con que cuenta la vivienda:
Otras personas que viven en la casa:
Servicios básicos en la casa: Agua potable:
Electricidad:
Gas:
Teléfono:
Muebles y
electrodomésticos:
Servicios en el barrio o colonia: Luz pública:
Agua potable:
Drenaje:
Pavimento:
Vigilancia:
Teléfono:
Transporte:
Escuela:
Parque:
Espacios recreativos:
Servicios médicos:
Espacios deportivos:

INGRESOS
MENSUAL DEL PADRE:
MENSUAL DE LA MADRE:
OTROS:

TOTAL:
EGRESOS

ALIMENTACION:
COMBUSTIBLE:
OTROS:
TOTAL:

AGUA:
RENTA:

XIII
...

Relación con su pareja y características:

LUZ:
TELEFONO:

¿Hay reglas que cumplir en casa?

¿Cuáles?

¿Quién o quiénes deciden estas reglas?

¿Cómo es la relación del padre con su hijo(a)?

¿Muestra (n) favoritismo hacia alguno de los hijos?
Tiempo que la madre dedica a la familia:

¿Cómo es la relación y actitud de los hermanos con el niño (a)?

¿Coopera su hijo (a) con los quehaceres de la casa?

XIV
...


APLICADOR:

_______________________________________
PSIC

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