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Personnes âgées et réanimation

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PORTAIL DE RESSOURCES MEDICALES
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Conférences pour préparer pou

ESPACE DE PARTAGE ET DE DISCUSSIO

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Revues actualisées
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Bertrand Guidet
Antonio Artigas

Personnes âgées
et réanimation

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Bertrand Guidet
Chef de service
Service de réanimation médicale
Hôpital Saint-Antoine
184, rue du Faubourg-Saint-Antoine
75012 Paris
Antonio Artigas
Directeur du Centre de soins intensifs
Service de Médecine Intensive
Hôpital de Sabadell
...

08208 Sabadell
Espagne

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© Springer-Verlag France, Paris, 2012
Imprimé en France

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Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media

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Cet ouvrage est soumis au copyright
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La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la
version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe
moyennant les paiements des droits
...

q
L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc
...

La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de
dosage et des modes d’emplois
...


Maquette de couverture : Jean-François Montmarché
Mise en page : S-PAO Service, Caroline Trabouyer – Saint-Galmier (42)

Sommaire

Préface
...
Reignier

Introduction : géronto-réanimation, une approche multidisciplinaire
...
Guidet, A
...
Évolution démographique en France et en Europe :
vers un accroissement inéluctable de la population âgée
...
Définition chronologique et biologique du grand âge
...
17 o
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3
...

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43
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63
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...
ht des patients âgés en réanimation
...
Prioux

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Merlani, B
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Somme

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C
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Guidet

F
...
Duchateau, A
...
Mantz
D
...
Boumendil, B
...
Guidet, A
...
Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation
...
Lerolle, C
...
Pronostic à distance des personnes âgées admises en réanimation

103

A
...
Guidet

10
...


109

M
...
Philippart, A
...
Bruel, B
...
Physical function, disability and rehabilitation in the elderly
critically ill
...
E
...
S
...
Limitations de traitement et prise en charge de la fin de vie
...
-M
...
Renault

137

vi

Personnes âgées et réanimation
13
...


149

C
...
Pharmacologie et personnes âgées
...
Piette, E
...
Lafuente

15
...


181

P
...
Page, B
...
Rimmelé

16
...


195

C
...
Artigas

17
...

D
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Monnet, C
...
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...
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19
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20
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21
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...
Anémie et transfusion
...

t 23
...
Sepsis in the elderly
...
M
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J
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G
...
P
...
M
...
A
...
Artigas

261

M
...
Duguet

279

J
...
Fagon, M
...
Forest, P
...
Boddaert

313

S
...
Neuroréanimation et sujet âgés
...
Chousterman, D
...
Pirracchio

25
...


351

A
...
E
...
W
...
Aspects nutritionnels
...
Tamion, A
...
Cynober

Conclusion
...
Artigas, B
...
Cette collection réalisée en collaboration
avec la société Springer, nouvel éditeur de la SRLF, est dans la continuité de
l’ancienne collection Europe, désormais interrompue
...

Chaque année, au moins deux livres thématiques, tels que le présent
ouvrage et un « pocket book » seront publiés
...
Bertrand
Guidet et Antonio Artigas en sont les co-éditeurs
...
Par son exhaustivité et
la qualité des contributions, Personnes âgées et réanimation est d’ores et
déjà une très belle réussite
...
Au nom du Conseil
d’administration de la SRLF, je remercie Bertrand Guidet, Antonio
Artigas et tous les auteurs qui ont contribué à ce très beau travail
...
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...
GUIDET, A
...

Les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans représentent près de la
moitié du recrutement des services de réanimation
...
Il existe une véritable spécificité des personnes
âgées qui nécessite d’utiliser des méthodes particulières d’évaluation, validées dans cette tranche de la population
...

La prise en charge thérapeutique des personnes âgées nécessite peut-être
encore plus que chez des patients plus jeunes une approche physiopathologique
...

Il ressort que les personnes âgées ont une réserve physiologique plus faible
que les patients plus jeunes et qu’il s’agit d’un déterminant majeur du
pronostic en réanimation mais également à distance
...
La réalité est différente
avec, globalement, une charge en soins plus faible que chez les patients
plus jeunes
...
La sémiologie est également différente chez les personnes
âgées avec volontiers des présentations pauci symptomatiques, facteurs
de retard au diagnostic et de retard à l’instauration des traitements
...
Les événements iatrogènes sont
plus fréquents chez les personnes âgées parce qu’ils sont plus fréquemment polymédicamentés, qu’il existe une diminution des fonctions d’élimination et, là encore, un retard à la prise en charge thérapeutique
...
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...

Les personnes âgées doivent être évaluées avec des outils spécifiques
...

Le pronostic évalué sur la mortalité mais également sur la fonctionnalité
et la qualité de vie est assez difficile à apprécier dans les études du fait
de définitions variables des tranches d’âge, d’un biais lié au processus de
tri à l’admission, d’un biais lié à une surmortalité en réanimation et à
distance
...
L’ensemble de ces considérations ainsi que les
incertitudes vis-à-vis du bénéfice de la réanimation pour les personnes
âgées posent la question du bien-fondé de l’admission de ces patients en
réanimation
...
L’absence de consensus rend compte
de l’extrême hétérogénéité des pratiques, que ce soit dans le processus de
pré-tri au niveau des urgences ou en médecine préhospitalière, ou dans
la décision d’admission en réanimation par les médecins réanimateurs
...
Ces données seront absolument indispensables afin de pouvoir adapter l’offre de soins de réanimation pour faire face à l’augmentation du
nombre de personnes âgées
...
Il était également important
d’avoir des auteurs venant de différents pays (Belgique, Canada, Espagne,
France, Suisse, Italie, États-Unis, Irlande) afin de disposer d’une perspective plus vaste qu’une simple approche française
...
En conclusion, ce livre ne prétend pas couvrir l’ensemble
des aspects de la gériatrie en réanimation et souligne la nécessité d’une
approche pluridisciplinaire afin d’avancer collectivement sur ce sujet
...
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PRIOUX

D’après les Nations unies, avec une proportion de personnes âgées
de 65 ans ou plus qui s’élève à 16,2 % en 2009, l’Europe est le continent le plus vieux de la planète, devant l’Amérique du Nord (12,9 %),
l’Océanie (10,6 %), l’Amérique latine (6,8 %), l’Asie (6,6 %) et l’Afrique
(3,3 %) [1]
...
Ce vieillissement important de la population européenne est dû principalement à deux facteurs : la fécondité y
est très basse (on parle de vieillissement « par le bas » de la pyramide des
âges), alors que la mortalité est faible en comparaison des autres régions
du monde (vieillissement par le haut de la pyramide)
...
À cette époque où la mortalité
était beaucoup plus forte qu’aujourd’hui, c’était principalement le niveau
de la fécondité qui entraînait un vieillissement de la structure par âge
...
C’est pourquoi c’est maintenant au
Japon, où l’espérance de vie est la plus élevée du monde et la fécondité
très basse depuis de nombreuses années, que la proportion de personnes
âgées de 65 ans ou plus est la plus élevée (22,9 % au 1er janvier 2011,
contre 16,9 % en France métropolitaine)
...


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Alors que la population totale a augmenté de 39 % depuis 1960, l’effectif des personnes âgées a donc un peu plus que doublé dans l’intervalle ;
quant à la proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus, elle a augmenté de 46 %, en passant de 11,6 % en 1960 à 16,9 % en 2011
...
1)
...

Parmi les personnes âgées de 65 ans ou plus, l’effectif des 75 ans ou plus a
progressé plus vite encore : en passant de 2 millions en 1960 à 5,7 millions,
il a été multiplié par 2,9 tandis que la proportion de 75 ans ou plus dans
la population totale passait de 4,3 % à 9 % (multiplication par 2,1)
...
1)
...
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...
1 – Évolution depuis 1960 de l’effectif et de la proportion de personnes âgées de 65 ans ou
plus
...

Source : Insee [2]
...

Autre caractéristique bien établie de la population âgée : en raison de leur
plus grande longévité, les femmes sont majoritaires, en particulier aux
grands âges
...
Ainsi en 1960, les femmes représentaient 62 % des 65-84 ans et
70 % des 85 ans ou plus ; en 2011, elles ne représentaient plus que 56 %
des 65-84 ans et encore 70 % des 85 ans ou plus
...
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ce sont principalement les évolutions passées de la fécondité et de la mortalité qui l’ont influencé
...
t e s’établissait à 3 enfants par femme,
1950, où l’indicateur de fécondité
ww où il atteignait encore presque ce niveau
et dans les années 1963-1964
(2,9)
...

guerre, car la fécondité française était parmi les plus basses du monde au
La baisse de la mortalité, premier moteur du vieillissement

xixe et au début du xxe siècle
...
Après une légère reprise au tournant des années 1980 (1,93 en 1981), la fécondité recommence à baisser
jusqu’en 1994 (1,66 enfant par femme et 711 000 naissances), avant de
se redresser très progressivement jusqu’à atteindre le seuil symbolique de
2 enfants par femme en 2010, le nombre de naissances étant aussi à nouveau très proche de 800 000 (797 000)
...
La descendance finale, c’est-à-dire le nombre moyen d’enfants par femme en fin de vie féconde [3] était de 2,6 enfants chez les
femmes nées en 1930 ; elle tombe à 2,1 dans la génération 1950, et

5

6

Personnes âgées et réanimation

se stabilise à ce niveau ensuite, puis baisse à nouveau légèrement (2,0
enfants par femme dans la génération 1970) [4] ;
– les femmes ont leurs enfants de plus en plus tard, ce qui provoque un
déficit de naissances
...

Le nombre annuel de naissances de la période 1975-2009 étant plus faible
que celui de la période 1945-1974, la structure par âge de la population
de la France a recommencé à vieillir un peu « par le bas »
...
D’après les tables annuelles de mortalité, un garçon né en 1946
pouvait espérer vivre en moyenne 59,9 ans, et une fille 65,2 ans1
...
Jusqu’à la fin des années 1970, les progrès ont été plus rapides
pour les femmes, et l’écart entre les durées moyennes de vie des femmes
et des hommes s’est accru, pour culminer entre de 8,1 et 8,2 ans de 1977
à 1995 (contre 5,3 en 1946)
...

Mais l’espérance de vie à la naissance n’est pas le meilleur indicateur
pour évaluer l’impact de la baisse de la mortalité sur le vieillissement,
car tout dépend des âges auxquels les progrès ont été accomplis dans
la lutte contre la mortalité
...

Mais aujourd’hui, la mortalité infantile est devenue très faible (moins de
4 nouveau-nés sur 1 000 meurent avant leur premier anniversaire), celle
des enfants est infime et celle des jeunes adultes est aussi très basse
...
2a) ; une fois parvenus à cet âge, hommes et femmes
sont non seulement plus nombreux mais ils peuvent aussi espérer vivre de
plus en plus longtemps : en moyenne 18,2 ans pour les hommes en 2008
(contre 12,2 en 1950), et 22,5 ans pour les femmes (contre 14,6 ans en
1950) (fig
...
Ces progrès importants sur la mortalité après 65 ans, dus
en particulier aux succès de la lutte contre les maladies cardiovasculaires,
se répercutent à leur tour sur la survie aux très grands âges (fig
...
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...


Évolution démographique en France et en Europe

proportion de survivants à 85 ans est passée de 9 % en 1950 à 37 % en
2008 chez les hommes, et de 19 % à 61 % chez les femmes, tandis que
leur espérance de vie à cet âge a augmenté de 2,1 ans chez les hommes (de
3,7 à 5,8 ans) et de 2,9 ans chez les femmes (de 4,4 à 7,3 ans)
...


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...
2 – Évolution depuis 1950 du pourcentage de survivants à 65 ans et à 85 ans (a) et de
l’espérance de vie à 65 ans et à 85 ans (b) des hommes et des femmes, d’après les tables de
mortalité annuelles
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Des situations encore très contrastées en Europe
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...
L’Allemagne précède de
peu l’Italie (20,2 %), et devance largement la Grèce (18,9 %) et la Suède
(18,1 %), la majorité des pays de l’UE (14/27) ayant des proportions
comprises entre 16 % et 18 %
...

La France (16,6 %), qui se situe à la valeur médiane des 27 pays, a un
indice de vieillissement légèrement inférieur à celui de l’ensemble de l’UE
2 Toutes les données statistiques citées dans cette partie sont tirées de la base de données
démographiques du site Internet d’Eurostat : http://epp
...
ec
...
eu/portal/
page/portal/statistics/search_database

7

8

Personnes âgées et réanimation

(17,4 %) car l’Allemagne et l’Italie, dont les indices sont très élevés, ont
un grand poids dans la population totale (29 %)
...

Ces niveaux très différents des indicateurs du vieillissement d’un pays à
l’autre résultent d’histoires démographiques spécifiques qui ont façonné
les pyramides des âges de chaque pays
...
De même à Chypre, en Slovaquie et en Pologne jusqu’à une date
récente, la fécondité était encore relativement élevée
...
Mais les différences de mortalité entre pays
comptent aussi, une faible mortalité (comme en Suède ou en Italie) tendant à accroître le poids des plus âgés, comparativement aux pays où la
mortalité est encore assez forte, comme c’est le cas aujourd’hui dans toute
une partie de l’Europe
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de
rdans les pays Baltes
Une mortalité encore so
forte
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et en Europe centrale
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teint/ maximum de 79,4 ans en Suède, soit près de 12 ans de plus qu’en
:/ un où elle n’est que de 67,5 ans
...
À l’autre extrême, l’Italie suit de près la
Suède, avec plus de 79 ans de vie moyenne, la France ne se situant qu’en
7e position avec une valeur de 78 ans (derrière les Pays-Bas, l’Espagne,
Chypre et le Royaume-Uni)
...
La France se situe donc ici au
premier rang3 ; elle est suivie de près par l’Espagne et l’Italie (84,9 ans),
qui devancent de près d’un an et demi la Suède et la Finlande (83,5)
3 À noter que la Suisse, qui a l’espérance de vie à la naissance la plus élevée en Europe
pour les hommes (79,9 ans en 2009), n’est plus en tête pour les femmes (84,6 ans)
...


Évolution démographique en France et en Europe

et Chypre (83,6)
...

Tous les pays de l’ancien bloc de l’Est accusent donc un retard en matière
de soins et de prévention des maladies, comparativement aux autres pays
de l’UE
...


Une fécondité très basse depuis 45 ans en Allemagne
Après la période du baby-boom, due en grande partie à la diminution
de l’âge à la maternité, la fécondité a chuté dans l’ensemble des pays
occidentaux, et c’est en Allemagne que la baisse a été la plus durable :
depuis 45 ans, la RFA enregistre une fécondité inférieure à 1,5 enfant
par femme, et la situation ne s’est pas améliorée après la réunification car
depuis 20 ans la valeur de l’ICF (indicateur conjoncturel de fécondité)
est inférieure à 1,4 enfant par femme, étant même tombée en dessous de
1,3 au début des années 1990
...
Le démantèlement de l’Union Soviétique et le
passage à l’économie de marché ont en effet été suivis d’un effondrement
de la fécondité dans tous les pays de l’ancienne Europe de l’Est
...

Depuis quelques années, la fécondité est à nouveau orientée à la hausse
dans la plupart des pays
...
La fécondité en
Europe du Sud est comprise entre les mêmes valeurs, d’un minimum
de 1,3 au Portugal, à un maximum de 1,5 en Grèce et à Chypre, l’Italie,
l’Espagne et Malte étant à un niveau intermédiaire (1,4)
...
Le Luxembourg est aussi relativement bas (1,6) en comparaison de
la Belgique et des Pays-Bas (1,8), du Royaume-Uni (1,9), de la France

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10

Personnes âgées et réanimation

(2,0) et de l’Irlande (2,1)
...

La chute des indicateurs annuels de fécondité était en grande partie due,
comme en France, à un retard important de l’âge à la première maternité,
et ce changement de calendrier des naissances s’est produit très brutalement en Europe de l’Est (où il a été accentué par les changements économiques), qui connaissait à l’époque un régime de fécondité très différent
de l’Europe de l’Ouest, les femmes ayant leurs enfants – le plus souvent
2, rarement aucun ou plus de 2 – à un âge nettement plus jeune qu’à
l’Ouest
...

Ce sont cependant les indicateurs annuels qui déterminent principalement le nombre de naissances annuelles
...
Ce rétrécissement est plus important qu’en France et
dans les pays du Nord et de l’Ouest de l’Europe, où la baisse de la fécondité a été plus modérée ou de plus courte durée
...

C’est ce que l’on observe déjà en Allemagne où les naissances continuent
à diminuer, malgré une fécondité relativement stable depuis quinze ans
...
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...
3)
...
Cette accélération du vieillissement après 2011 est due
à l’arrivée dans cette classe d’âges des générations du baby-boom : c’est
donc une conséquence, 65 ans plus tard, de la reprise vigoureuse de la

Évolution démographique en France et en Europe

natalité après la guerre, qui à l’époque avait entraîné un rajeunissement
de la structure par âge !

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...
3 – Évolution passée et perspectives d’évolution de l’effectif et de la proportion de
personnes âgées de 65 ans ou plus, 1960-2060
...

Source : Insee [2] et [6]
...
tr
tion du nombre de personnes âgées de 75 ans ou plus s’accélèrera, et il
en est de même après 2031 pour les 85 ans ou plus
...

Seul le rythme de baisse de la mortalité distingue en effet les trois hypothèses de mortalité mises en œuvre dans ces scénarios, dont nous avons
retenu ici le scénario « moyen » (hypothèse centrale) et les deux extrêmes :
la variante basse retient l’ensemble des hypothèses les plus défavorables
à l’accroissement de la population (fécondité, espérance de vie et migrations basses), et c’est l’opposé pour la variante haute
...
Une accélération du rythme de baisse
de la mortalité (scénario haut) entraînerait un accroissement plus rapide
de l’effectif de la population âgée de 65 ans ou plus, qui pourrait s’élever

11

12

Personnes âgées et réanimation

à 19,2 millions en 2040, au lieu de 17,2 millions si le rythme de baisse
se ralentit (scénario bas)
...


1

Tableau I – Hypothèses des trois scénarios retenus dans la figure 3
...


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Il peut sembler paradoxal que l’évolution de la proportion de personnes
âgées de 65 ans ou plus dépende peu du scénario choisi, et surtout que ce
soit la variante basse qui présente les plus fortes proportions
...
La variante basse conduit en fait à un accroissement très
ralenti de la population totale, dont l’effectif pourrait décroître après
avoir culminé à 66,2 millions d’habitants en 2040, soit plus de 9 millions
de moins que la variante haute à la même date (75,4 millions) !
Mais si les hypothèses de fécondité, de migration et de mortalité futures
laissent ainsi planer une grande incertitude sur l’effectif futur de la population totale, l’augmentation du principal indicateur de vieillissement (la
proportion de personnes âgées de 65 ans ou plus) est inéluctable et très
comparable dans les trois scénarios ; quant à l’effectif futur du troisième
âge, il augmente assez rapidement, quel que soit le rythme futur de baisse
de la mortalité
...
Ainsi, la part des femmes va continuer à se réduire parmi
les 65-84 ans (56 % en 2011, 54 % en 2040, et 52 % en 2060), et va
diminuer aussi chez les très âgés (respectivement 70 %, 64 % et 62 %
à ces trois dates)
...
D’après le scénario central, leur nombre s’élèverait à
73 000 en 2040 (dont 82 % de femmes), et pourrait atteindre 200 000

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Évolution démographique en France et en Europe

en 2060 (79 % de femmes), car c’est à partir de 2046 que les premières
générations du baby-boom fêteront leur 100e anniversaire
...
4a)
...

Cette forte progression du vieillissement (+11 points de pourcentage au
moins) concernera aussi la Slovénie et les Pays-Bas, qui rejoindront ainsi
l’Autriche et la Bulgarie parmi les populations les plus vieillies (27 %
de 65 ans ou plus)
...

L’Irlande, malgré une progression de 9 points, demeurera la population
la plus jeune de l’UE (20 % de 65 ans ou plus) devant Chypre (21 %)
...

Le vieillissement interne de la population âgée va s’accentuer aussi partout (fig
...
Ces deux pays
compteront ainsi, comme en France, plus d’une personne sur cinq âgée
de plus de 85 ans parmi leur population du troisième âge, et la Suède en

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4 Ces projections reposent sur une hypothèse de rapprochement de la mortalité et des
comportements de fécondité dans les différents pays européens : progression plus rapide
de l’espérance de vie à la naissance dans les pays où la mortalité est actuellement la plus
haute, relèvement progressif de la fécondité dans les pays où l’ICF est le plus bas, vers
des niveaux compris entre 1,5 et 1,7 en 2060, stabilité dans les pays où l’ICF est voisin
de 1,85 enfant par femme, très légère baisse lorsque l’ICF est supérieur à 1,9 enfant par
femme
...

5 Bien que le terme de la projection d’Eurostat soit l’année 2060, nous préférons nous en
tenir à l’année 2040 afin de réduire l’incertitude des évolutions
...

Parmi l’ensemble de la population, le poids du très grand âge va aussi
s’accroître de façon significative : comprise entre un minimum de 1,1 %
en Slovaquie et Roumanie, et un maximum de 2,7 % en Suède en 2010,
la part des personnes âgées de plus de 85 ans sera partout supérieure ou
égale à 3 % avec une valeur minimale en Irlande ; elle devrait dépasser
5 % à Malte (5,1 %), en Italie (5,1 %), en France (5,2 %), en Allemagne
(5,3 %) et en Finlande (5,4 %), qui confirme ainsi sa place de leader pour
le très grand âge
...
La progression la plus spectaculaire s’observera en Pologne, où l’effectif des 85 ans ou
plus pourrait passer de moins de 500 000 en 2010 à 1,6 million en 2040
...
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...
4 – Pourcentage de personnes âgées de 65 ans ou plus (a), et part des personnes âgées de
85 ans ou plus parmi celles-ci (b) dans les 27 pays de l’Union européenne en 2010 et en 2040 (%)
...


Le vieillissement à venir de la structure par âge des populations européennes est donc une certitude, en raison principalement de l’évolution
passée de la fécondité et de la mortalité ; mais c’est surtout la baisse de la
mortalité (passée et future) qui va provoquer une augmentation considérable du nombre de personnes très âgées
...

2
...

4
...

6
...


United Nations (2011) World Population Ageing 2009
Beaumel C, Pla A, Vatan M (2010) La situation démographique en France : estimations définitives de population et des indicateurs démographiques de 1999 à 2006
...
Société ; 106
Meslé F, Toulemon L, Véron J (dir) Dictionnaire de démographie et des sciences de la
population
...
Population-F, 65(3) p
...
Meslé F (2001) Tables de mortalité françaises pour les xixe et xxe siècles et
projections pour le xxie siècle
...
Insee Résultats
...
eurostat
...
europa
...
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CONTI, P
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RICOU

Définition chronologique

Introduction

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...
Être âgé, être dans le grand âge ou encore
être vieux sont des stéréotypes qui ne sont que rarement associés à des
retombées favorables ou simplement perçus positivement
...
Cette ambivalence se retrouve déjà
très clairement durant l’Antiquité où d’un côté Platon souligne l’aspect
optimiste et positif de la sagesse, et de l’autre Aristote voit dans le grand
âge une perte globale de l’habileté et du rôle joué par l’accumulation des
erreurs
...

Bien que la littérature, qu’elle soit médicale ou non, ait décrit et caractérisé le patient âgé depuis l’Antiquité, c’est seulement à partir du
xixe siècle que le monde médical va s’intéresser et préciser les limites du
grand âge (elderly dans la littérature anglo-saxonne)
...


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Conti, P
...
Ricou
Service des soins intensifs,
département d’anesthésiologie,
pharmacologie et soins intensifs
...
Deux affirmations contenues dans ses ouvrages semblent avoir poussé les gériatres avant
l’avènement de la littérature médicale à fixer cette limite entre 60 et 65 ans
...
En effet, il remarque
alors que la taille des humains décroît progressivement à partir de 50 ans
...
Ceci aurait amené Adolphe Quetelet à affirmer
que c’est à partir de ces âges que survient une forte diminution de la viabilité, ou en d’autres termes que la probabilité de survie devient infime [2,
3]
...
Ainsi, l’idée d’un vieillissement qui serait secondaire à des
altérations physiologiques ou au développement de maladies chroniques et
qui serait également corrélé avec un âge chronologique sera alors retenue
...

De ce fait, on pourrait anticiper l’évolution et le devenir d’un individu
...
En effet, cela pourrait permettre l’élaboration d’interventions mieux adaptées aux besoins d’une personne selon ses faiblesses et
ses ressources
...
tr

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p

htt Aujourd’hui, en réanimation

e
...
Dans la littérature
anglo-saxonne, ces patients sont stratifiés habituellement en trois catégories : les young old ou young elderly pour les patients de 65 à 70 ou 75 ans ;
les old-old ou older eldery pour la tranche entre 70 ou 75 à 80 ou 85 ans ;
les oldest-old ou very elderly pour les personnes de 80 ou 85 ans et plus [5,
6]
...
Par ailleurs, il existe
une forte inhomogénéité dans l’utilisation des définitions du patient âgé
comme démontré dans plusieurs publications [4, 9]
...


Définition chronologique et biologique du grand âge

Problèmes liés à ces classifications
Nous venons de le voir, l’inhomogénéité et la multitude des différents
seuils utilisés dans les catégories de patients âgés montrent parfaitement
les limites d’une définition chronologique
...
C’est sur ce
point que se trouve une des limites principales de la pertinence d’une catégorisation chronologique
...

Variabilité interindividuelle
Le vieillissement affecte un individu de manière variable
...
Ces
divergences entre âge chronologique et altérations physiologiques ont des
origines multiples et qui s’influencent mutuellement
...
Ces divergences suggèrent que définir le grand
âge uniquement sur un critère de temps comme l’âge chronologique serait arbitraire
...

Cette variabilité interindividuelle chronologique du vieillissement ne
permet pas de prédire avec suffisamment de précision le destin d’un individu tant du point de vue de la mortalité que de la morbidité
...


e

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Variabilité selon outcome et pathologie
De multiples publications ont démontré un effet lié à l’âge chronologique sur des issues spécifiques
...
On peut voir
que, selon l’outcome considéré (mortalité, état fonctionnel, qualité de vie,
retour à domicile), l’effet de l’âge chronologique peut être très différent
[11, 12]
...
Par exemple,
considérons les outcomes « état fonctionnel » et « qualité de vie perçue »
dans une population considérée âgée aux soins intensifs
...
Il en va de même quant à
l’évaluation d’un résultat précis en fonction d’une pathologie déterminée
...
Cela traduit une perte précoce par le système nerveux central de sa capacité de récupération [14]
...


2

Variabilité dans le temps
Un autre problème dans la définition chronologique du grand âge est
lié à l’évolution du vieillissement dans le temps
...
Il est fort probable
qu’un individu de plus de 30 ans ait été considéré comme déjà vieux et
que son espérance de vie n’ait pas dépassé 10 ans
...

De nos jours, on peut constater une évolution au niveau épidémiologique
de l’état de santé des personnes de grand âge
...

En revanche, il existe des signes indirects que cette vitesse de vieillissement est en train de se modifier progressivement
...
L’Office fédéral de la santé publique a pu démontrer dans
la population suisse (plus de 6 millions d’habitants) une augmentation
de la perception d’une bonne ou très bonne santé jusqu’à un âge avancé
[15]
...
L’influence de l’âge sur le
risque de mourir semble moins importante
...
tr

e
...
Le processus de vieillissement biologique résulte de l’interaction entre le domaine biologique et

Définition chronologique et biologique du grand âge

l’environnement
...

La sénescence est l’accumulation de dysfonctionnements cellulaires dont
l’origine est multifactorielle (délétion de segment d’ADN par effet stochastique, stress oxydatif, accumulation de produits de dégradation du
métabolisme, etc
...
Ceci amène
à une diminution de la probabilité de survie de l’organisme [16]
...

Finalement, les processus qui vont mener au vieillissement biologique et
au développement de comorbidités ont des marqueurs associés
...


Limites des bases biologiques et des biomarqueurs
dans la mesure de l’âge biologique

e

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m

e
...
La fédération américaine pour la recherche sur le vieillissement
en propose quatre critères :
– ils doivent être capables de prédire la vitesse du vieillissement ou encore estimer à quel moment de sa durée de vie se trouve un individu et
cela de façon plus performante que l’âge chronologique seul ;
– ils doivent mesurer un processus du vieillissement et non l’effet d’une
maladie ;
– ils doivent être mesurables de façon répétée sans risque pour la personne comme un examen sanguin ou une imagerie ;
– ils doivent fonctionner aussi bien chez l’humain que chez l’animal afin
de pouvoir être testés en expérimentation animale avant d’être validés chez l’humain [17]
...
À titre d’exemple,
citons le cas des télomères
...
L’origine de ce phénomène est au moins en partie liée au
raccourcissement (ou attrition) de ces séquences d’ADN se trouvant
au bout de chaque chromosome [19]
...
se sont penchés
sur plusieurs études concernant ce biomarqueur
...
Il faut toutefois moduler cette affirmation
...
tr

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o

21

22

Personnes âgées et réanimation

jacentes
...
Ces études
montrent une diminution de la survie ou de la fonction d’une population cellulaire mais que dire d’un tissu spécifique ou d’un individu ?
Comme le dit Thomas Johnson dans une revue, aucun biomarqueur
du vieillissement n’a pu, jusqu’à présent, démontrer un rôle clair dans
la sénescence et donc ne permet d’estimer la vitesse du vieillissement
d’un organisme entier lorsque l’on applique les critères de qualité
mentionnés précédemment [17]
...


2

m/
o

Limites des comorbidités dans la mesure de l’âge biologique
Les marqueurs biologiques permettent de mieux comprendre les mécanismes de la sénescence cellulaire mais sont difficilement exploitables
en pratique clinique
...
L’utilisation des comorbidités semble plus utile dans l’évaluation de l’âge biologique
...
Par exemple, on peut citer
l’index de comorbidité de Charlson ou encore le Multipurpose Australian
Comorbidity Scoring System (MACSS) [21, 22]
...
En
outre, en fonction du score utilisé, la quantité de données à intégrer peut
être prohibitive dans le contexte de la pratique clinique (102 items pour
le MACSS)
...


e

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Limites des modèles dans la mesure de l’âge biologique
Est-il possible de modéliser l’âge biologique ? Depuis bientôt 40 ans,
aucune étude n’a permis de construire un modèle universel et cela est
quasi impossible [23]
...
À cela
s’ajoutent d’autres problèmes méthodologiques : taille et type de cohorte (ethnie, classes d’âge, sexe, etc
...
), choix du type de modélisation mathématique (analyse factorielle,
régression logistique, etc
...
Les auteurs ont développé un modèle basé

Définition chronologique et biologique du grand âge

sur des marqueurs cliniques tels que la force de préhension ou l’élasticité
de la peau
...
Cependant, peut-on extrapoler ces résultats à tous types de populations ou mieux à un individu
en particulier, peut-on assumer que le bagage génétique de Japonais nés
et vivant dans la région d’Hiroshima avant la Deuxième Guerre mondiale
est similaire à l’autre bout de la planète ?

Syndromes gériatriques et fragilité
Si l’on revient à la biologie, on peut définir le vieillissement comme
étant une somme d’altérations survenant au cours de la vie et qui vont
progressivement augmenter le risque de mourir quelle que soit la cause
hormis une origine accidentelle
...
Cela se traduit
par une diminution de la réserve fonctionnelle et par un défaut d’adaptation au stress
...
L’accumulation de ces
altérations ne deviendra objectivable qu’à partir d’un certain seuil ou en
cas de déséquilibre du système comme lors d’une maladie aiguë
...
Parmi ceux-ci, on peut trouver l’incontinence urinaire, les
troubles de la marche et les chutes, les troubles cognitifs, le délire ou
encore la sarcopénie [25, 26]
...

Lorsque plusieurs de ces syndromes sont associés, on l’aura bien compris,
le risque de développer des complications augmente
...
Ces
syndromes représentent donc un processus intrinsèque lié à la sénescence
sans que l’on puisse précisément en définir les origines
...

Le syndrome de fragilité est en quelque sorte l’étape suivante de l’incapacité à faire face au stress des personnes âgées
...
Plusieurs ont été
proposées dont deux sont très fréquemment utilisées
...

Elle se base sur la présence d’au moins trois critères parmi : une perte
de poids non intentionnelle de plus de 5 kg ou 5 % durant la dernière
année ; la perception par le patient d’un épuisement physique ; la présence d’une faiblesse mesurée par la force de préhension ; la mesure de
la vitesse de la marche ; la mesure de l’activité physique par estimation

e

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...
c
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23

24

Personnes âgées et réanimation

de la dépense énergétique hebdomadaire
...
Cet index permet de diagnostiquer un syndrome de fragilité si au
moins deux critères sont présents parmi : une perte de poids de plus de
5 % durant la dernière année quelle que soit la raison ; l’incapacité de se
lever 5 fois d’une chaise sans l’aide des membres supérieurs ; une réponse
non à la question : « Vous sentez-vous plein d’énergie ? »
...
En outre, ils ont pu montrer et confirmer que ce syndrome n’est pas le résultat de la présence
sous-jacente de comorbidités mais représente bien un phénomène physiologique dynamique de la sénescence à part entière avec un phénotype
relativement précis
...
Il ne représente pas un outil pour
évaluer un âge biologique mais permet clairement de dépister les personnes dont le risque de mourir ou de développer des complications est
augmenté et cela sans considération pour l’âge chronologique
...
c
cin

h

e
edbiologique
Estimation clinique et empiriqueml’âge
de
de» ou de biomarqueur universel pour
Il n’y a pas de « formuleor
s magique
mesurer l’âge biologique
...
celanous façon relativement fiableune personne biologiquement âgée et
w de
multiples w
informations fournies par les signes et symptômes mais égale/ par
ment w la prise en considération des antécédents et des comorbidités
...
Au vu de l’absence de modèles universels et applicables au niveau individuel, nous pensons que l’expertise
du spécialiste est encore à l’heure actuelle la façon de procéder la plus
performante pour évaluer l’âge biologique d’un patient dans le contexte
de la pratique clinique
...

L’application d’outils relativement simples d’utilisation tels que les
index de fragilité de la Cardiovascular Health Study ou de la Study of
Osteoporotic Fracture nous permettrait probablement d’améliorer encore
la performance de l’estimation clinique de l’état de vieillissement des
patients
...
En
effet, lorsque l’on considère l’importante mortalité et morbidité intrinsèquement liées au syndrome de fragilité et à la pathologie aiguë amenant

Définition chronologique et biologique du grand âge

le patient aux soins intensifs, ces outils pourraient être des aides particulièrement utiles que ce soit lors du processus de triage ou dans l’intensité
du traitement administré [32]
...


À quoi sert de connaître l’âge chronologique ou biologique ?
Pourquoi tant de discours, tant de réflexion sur l’âge des patients de
soins intensifs ?
La réponse réside dans l’incertitude actuelle des limites de la médecine
...
La vie éternelle
en bonne santé est une utopie
...
La médecine intensive consomme près de 10 % d’un budget
hospitalier, pour une population qui en représente moins de 2 %, que ce
soit en Suisse (données locales, non publiées), en France ou aux ÉtatsUnis [34]
...
Si nous partons du principe que les ressources sont limitées,
alors il nous faut trouver des critères clairs et reconnaissables de tous,
acceptables et acceptés de tous, s’entend non seulement par les soignants,
mais également par les responsables de la politique de la santé et enfin la
population
...
Nous avons
vu dans ce chapitre qu’il n’était toutefois pas un bon paramètre lorsqu’il
s’agit d’émettre des pronostics pour un individu tant au point de vue de la
survie en soins intensifs, que quant à l’éventualité d’un retour à domicile
et encore moins sur leur qualité de vie future
...
tr

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...
De façon très générale, il n’y a pas de données démontrant un
seuil d’âge discriminant quant aux éléments de leur devenir qui nous
intéressent
...
Celles-ci n’accordent pas assez d’attention à la fonctionnalité, la mobilité, la fonction cognitive ou encore
l’accumulation des différentes maladies chroniques [35]
...

La question fondamentale aujourd’hui est de savoir comment ces décisions doivent être prises chez les patients âgés à qui un traitement aux
soins intensifs est proposé
...
Alors que, quelques années
en arrière, les décisions de renoncement aux thérapies vitales étaient fondées sur la possibilité de survie aux soins intensifs [36, 37], celles-ci sont
aujourd’hui essentiellement basées sur le principe du respect de l’autonomie du patient et du pronostic neurocognitif [38]
...

Est-ce que la personne âgée, ou très âgée, est capable de discernement ?
Comprend-elle les informations prodiguées et est-elle capable d’intégrer
ces informations et de les contextualiser, de décider de façon éclairée,
après avoir envisagé les conséquences de sa décision ? Il est important de
rappeler ici que toute personne adulte, quel que soit l’âge, est considérée
comme capable de discernement et doit être impliquée dans toute décision, de surcroît lorsqu’il s’agit de sa propre vie
...
Les médecins comme les patients craignent d’aborder le
sujet de la mort, les uns pour ne pas effrayer le patient, les autres parce
qu’ils attendent que les médecins engagent la discussion [39]
...
En effet, ils vous demandent souvent de
tout faire, mais s’ils doivent mourir, ils ne le craignent pas
...
Les éléments les plus importants
pour les patients âgés semblent plus la pesée des risques et bénéfices du
traitement aux soins intensifs ; le risque de perdre leur indépendance physique et le bénéfice de rester en vie, la possibilité de retour à domicile, la
dépendance par rapport à leur entourage et leur souhait de ne pas devenir
un poids pour la société [40]
...
Or ce sont justement dans ces dimensions que les patients âgés
interrogés relèvent la dégradation après un séjour aux soins intensifs : la

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Définition chronologique et biologique du grand âge

perte de mémoire, la diminution de leur implication sociale et finalement la perte de sens de la vie [42]
...

Références
1
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3
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m/
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es

...
c
cin

3

Évaluation gériatrique standardisée
D
...
Cependant, alors que la gravité de
l’affection estimée d’après le score APACHE III explique 80 % de la mortalité hospitalière, l’âge n’en explique que 13 % [1]
...
Cette surmortalité peut être liée à un traitement moins intensif chez les patients âgés, ou à une cause intrinsèque due (à traitement
équivalent) à une plus grande vulnérabilité aux affections, ou encore due
(à traitement équivalent) à une moins bonne réponse, voire même à une
moins bonne tolérance des thérapeutiques utilisées en réanimation
...
Cela amène à poser la
question de ces spécificités
...
tr

m/
o

e
...

Afin de mieux saisir cette hétérogénéité, les cliniciens ont progressivement
adopté le concept de fragilité
...
Somme
Service de gériatrie
Assistance Publique Hôpitaux de Paris
Hôpital européen Georges Pompidou
20, rue Leblanc
75015 Paris

29

30

Personnes âgées et réanimation

3

[3-4]
...

définition de la fragilité comme un état de susceptibilité à l’agression qui
explique que, pour un événement de santé identique, malgré une prise
en charge identique et un état de santé apparent suffisamment proche,
des individus auront des devenirs très différents
...
Elle est repérable cliniquement, instable dans son
évolution et réversible [5]
...
Ce type de définition a montré son
efficacité pour prédire la survenue de la perte d’autonomie, de l’entrée en
institution et du décès dans une cohorte de patients atteints de pathologies cardiovasculaires, non handicapés initialement et suivis durant un an
[7]
...

effet
bidité
...
Ce type de définition
exclut de façon conceptuelle les dimensions cognitive, socio-familiale et
psychologique de la fragilité
...
Dès lors, l’évaluation précise de ce syndrome est un
enjeu en réanimation, notamment pour évaluer la pertinence des soins et
le devenir
...
Pendant
longtemps, les cliniciens n’ont disposé pour évaluer l’existence de ce syndrome que de leur sens clinique
...
Un axe important de la recherche en gériatrie a eu pour
objet d’améliorer la précision des outils et des techniques d’évaluation de
l’état de santé des personnes âgées
...
Si le pronostic à court terme des
personnes âgées admises en réanimation relève d’abord et avant tout de
la sévérité de la maladie aiguë, il n’en va pas de même du pronostic à
long terme qui dépend principalement de l’état de santé antérieur de la
personne [10]
...


m/
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...
c
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p

Dimensions de l’évaluation gériatrique standardisée
L’évaluation gériatrique standardisée s’intéresse à la personne dans la
globalité de son état de santé telle que définie par l’OMS [2]
...

Afin d’évaluer l’état de santé de la personne de façon réellement globale,
les dimensions essentielles d’évaluation couvertes de façon systématique
sont la santé physique, le statut fonctionnel, la santé psychocognitive,
l’environnement dans ces dimensions physiques et sociales
...


Améliorer la précision et la performance diagnostique
...

Optimiser l’intervention ou les interventions thérapeutiques
...

Optimiser les orientations de lieu de vie
...

Structurer l’intervention dans le long terme
...

NB : surtout pour tous ces objectifs à la fois
...
tr

e
...
Mais cette approche est à l’évidence insuffisante
pour définir un plan de soins cohérents
...
Bien que la
réalité clinique de ce syndrome soit connue de très longue date, sa mesure, tout comme la relation entre comorbidité et multimorbidité, n’est
pas toujours aussi évidente que l’on pourrait s’y attendre [13]
...
L’index de Charlson
a été conçu en 1987 à partir de patients admis en médecine interne
...
La Cumulative Illness Rating Scale
est plus ancienne : elle a été publiée en 1968 à partir d’une étude sur une
population de vétérans sortant d’hospitalisation
...
Deux autres outils, l’Index of Co-Existence Disease et la classification de Kaplan Feinstein, sont également souvent utilisés [16]
...
La méthode
de l’index de Charlson est parfois distinguée par sa meilleure reproductibilité [19], mais son défaut métrologique est lié à sa date (le SIDA

htt

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p

m/
o

31

32

Personnes âgées et réanimation

compte pour le même poids que le cancer) et pour sa cotation binaire en
« tout ou rien »
...
Nous n’avons pas
connaissance d’études ayant analysé spécifiquement la relation entre une
échelle de comorbidité et le devenir des patients âgés admis en réanimation
...
Néanmoins, plusieurs études récentes ont établi une relation entre la
qualité de vie reliée à la santé et le devenir après admission en réanimation
indépendante de la sévérité de l’état de santé [21-24] (ce lien paraissant
toutefois assez faible)
...


3

/
mdu
Le statut fonctionnel est un élément majeur de la qualité co et

...
Il est usuel d’évaluer cette dimension en séparant ce qui relève des actes essentiels de la vie (ou activities of daily living,
ine hygiène +/–
c
ADL [25] : toilette, habillage, transfert, manger, assurer son
de qui ne sont pas en
continence), des activités domestiques plus complexes
e
relation directe avec le corps (ou instrumental activity of daily living, IADL
mou des médicaments, utilisation
[26] : faire le ménage, gestion du budget
rde
des transports ou du téléphone…)
...
Par
cotation de ces scores qui

...
Certaines échelles, plus globales, mieux calibrées et dont
:/propriétés métrologiques semblent mieux établies, pourraient donc
les
ttp
avantageusement les remplacer, comme par exemple le système de meStatut fonctionnel

h

sure de l’autonomie fonctionnelle (SMAF) [27-28] qui se compose de
29 items regroupés dans cinq domaines : activités de la vie quotidienne
(sept items), mobilité (six items), communication (trois items), fonctions
mentales (cinq items) et tâches domestiques (huit items)
...
L’outil permet de plus
de regrouper les individus selon la typologie de besoin qui domine
...

Plusieurs études ont montré l’importance de la mesure de l’autonomie
fonctionnelle préalable (par interrogatoire du patient ou d’un proche)
dans l’évaluation du pronostic des patients âgés admis en réanimation
[24, 30]
...


Fonctionnement cognitif
Une altération des fonctions cognitives peut relever de nombreuses
causes, organiques ou non (iatrogènes notamment)
...
L’outil d’évaluation le plus fréquemment utilisé
est le MMS qui, en 15 minutes, cote sur 30 points le fonctionnement
cognitif en évaluant l’orientation, l’apprentissage, l’attention, le calcul,
la mémoire à court terme, le langage et les praxies [31]
...
Une revue de littérature s’est spécifiquement intéressée aux tests rapides d’évaluation cognitive (plus rapide que
le MMS) [32]
...
Tous ces tests se comparent favorablement au MMS en termes de spécificité ou de sensibilité mais sont
moins souvent utilisés dans la littérature [32]
...

L’existence d’une démence n’altère pas le pronostic à court terme en réanimation et ne doit donc pas conduire à refuser systématiquement l’admission de ces personnes en réanimation sur ce seul critère [34]
...
L’évaluation en réanimation des fonctions cognitives étant
très délicate, il semble préférable d’avoir recours à l’évaluation par un
tiers
...
L’usage de ces outils augmente
en effet significativement la détection des troubles cognitifs comparativement aux informations recueillies auprès du médecin en charge de la
personne [35]
...
tr

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e
...
Ils peuvent être à l’origine d’un déclin cognitif, fonctionnel et sont
impliqués dans le pronostic vital
...
L’usage d’outils ou de stratégies de dépistage ne devrait en aucun
cas déboucher sur une prescription médicamenteuse sans un travail diagnostique approprié
...
qui se résume à poser deux questions : « durant
le mois passé, vous êtes-vous souvent senti déprimé dépressif ou déses-vous
vous
péré ? » et « durant le mois passé, vous êtes-vous rendu compte d’une
perte d’intérêt ou de plaisir à faire des choses ? »
...

Si la réponse est oui à l’une ou l’autre question, il faut procéder à une
évaluation complémentaire
...
L’étude de la relation entre cette di
...


m/
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e
...
La haute autorité de
r
Les sujets âgés sont haut

...
chroniques,delimitation fonctionnelle, problèmes bucco-dentt (pathologies

taires, isolement social et iatrogénie)
...
Le mini nutritionnal assessment (MNA)
est un outil validé et standardisé permettant de dépister et de préciser la
sévérité d’une dénutrition [38-39]
...

nostic pourrait être majeur en réanimation pour de nombreuses raisons
physiopathologiques (augmentation de la iatropathogénie, diminution
des défenses immunitaires, augmentation du risque d’escarre) mais a été
peu étudié chez les patients âgés admis en réanimation
...


Autres dimensions de l’évaluation gériatrique standardisée
En consultation et à domicile, l’évaluation de la mobilité est un élément capital de l’évaluation gériatrique standardisée
...
Il paraît totalement hors de propos
de proposer des tests de dépistage du risque de chute, tels que les Timed
Getup and Go [40] ou le performance oriented mobility assessment [41]
au moment de l’admission en réanimation
...
Sur
ces aspects néanmoins, les échelles standardisées ne sont pas toujours très
aidantes et des outils de recueil standardisé de type minimum data set [42]
ou outil d’évaluation multidimensionnel peuvent s’avérer pertinents [43]
...
c
cin

Une problématique spécifique d’évaluation gériatrique standardisée
est celle du dépistage systématique de la confusion durant le séjour en
réanimation
...
Par ailleurs,
le dysfonctionnement cognitif peut persister entraînant un impact fonctionnel à moyen ou long terme [47]
...
La détection systématique de ce syndrome est possible grâce à plusieurs outils spécifiquement dédiés [48],
dont l’un des plus étudiés s’intitule la confusion assessment method for
intensive care unit (CAM-ICU) [49]
...

À ce jour, il n’a pas été décrit d’intervention permettant de modifier le
pronostic des personnes âgées ainsi détectées comme confuses [48]
...
tr

m/
o

ww
://w
p

htt

Concept de comprehensive geriatric assessment
Au-delà de l’évaluation gériatrique standardisée, plusieurs publications
comparent les effets d’une intervention de type comprehensive geriatric assessment aux soins dits usuels pour les personnes âgées malades
...
Il s’agit
d’un « processus multidimensionnel, interdisciplinaire, visant à identifier
les besoins et à planifier les interventions » (traduction personnelle) [50]
...
En effet, cette approche associe la pratique d’une
évaluation systématique à la planification conjointe des interventions dans
un processus interdisciplinaire en utilisant les données de l’évaluation
...
La première évaluation publiée de ce mode d’intervention est extrêmement positive, avec notamment une réduction de
moitié de la mortalité à un an, une amélioration du statut fonctionnel, de
l’état thymique et cognitif et une diminution des coûts [51]
...
Il est aussi possible que les « soins usuels »
se soient améliorés depuis ce premier travail
...

La multiplicité des études sur cette technologie d’intervention a permis
de réaliser des méta-analyses pour en estimer l’effet
...
Toutefois, cette
méta-analyse, qui concluait à un effet du comprehensive geriatrics assessment sur la mortalité, est encore trop optimiste si l’on considère que les
études prises en compte étaient de nature extrêmement hétérogène et que
l’analyse type d’intervention par type d’intervention, n’identifiait aucune
intervention permettant de réduire la mortalité
...
En revanche, il existe un
bénéfice en termes de qualité de soins et de qualité de vie
...
De plus, l’inter
...
De façon plus fine encore, une
étude a documenté l’impact de ce type d’intervention sur le fonctionnement, le contrôle des douleurs, le sentiment d’énergie et la santé mentale
soit de façon immédiate (dès l’hospitalisation) soit lors du suivi [54]
...


m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

htt

ww
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p

1 Une technologie est l’élaboration et le perfectionnement des méthodes permettant l’utilisation efficace des techniques diverses prises isolément, en groupe ou dans leur ensemble
...
Un essai randomisé monocentrique comparant comprehensive geriatric assessment et soins usuels au
décours d’un séjour en réanimation ne retrouve pas de différence statistiquement significative mais pourrait manquer de puissance [55]
...
Par ailleurs, cette étude met
en évidence un important besoin de rééducation dans les deux groupes,
avec en moyenne une perte importante d’autonomie fonctionnelle après
un séjour en réanimation, ce qui semble souligner l’importance d’une
prise en charge adaptée et spécifique
...
c
Plus encore qu’une stratégie diagnostique ou d’aide à la détermination
cin
du pronostic vital et fonctionnel des personnes âgées admises en réanide
mation, l’évaluation gériatrique standardisée peut également être une méeséjour
...

comportant des données qualitatives pour des patients âgés admis en
tr Plusieurs études ont rapporté un
réanimation ne sont pas nombreuses
...
de la sortie de réanimation
...
retrouve une survie à 24 mois de 33 % avec un score
/
ADL bon ou excellent dans 56 % des cas [56]
...
rapporte
ht n’ont pas d’atteinte sévère de l’autonomie fonctionnelle et
réanimation

m/
o

que 83 % des survivants n’ont pas d’atteintes sévères cognitives [57]
...

D’un point de vue strictement métrologique, il faut cependant souligner
un défaut récurrent des outils utilisés pour l’évaluation gériatrique standardisée : ils se contentent le plus souvent de répondre de façon binaire
...
Ainsi, le seuil de perte de points qui serait cliniquement
signifiant pour les échelles ADL, IADL, MMS (ou de comorbidité ou
thymique, etc
...
Des outils spécifiquement conçus
pour le suivi tels que le SMAF [29] pourraient avoir un intérêt au décours
d’un séjour en réanimation
...
Ce temps est à l’évidence peu adapté à une évaluation complète
dans un service d’urgence où d’ailleurs sa pratique modifie peu le devenir des personnes [58]
...
Ce type de pratique de « dépistage » pourrait s’envisager
afin d’informer au mieux au moment de la prise de décision d’admission
en réanimation
...


m/
o

e

ed
m

e
...
Elle aborde la santé des personnes
esetstandardiséejustification dans l’existence d’un

...
Les dimendans sa pleine définition trouve sa
syndromeww fréquent
clinique
sions w
essentielles de l’évaluation sont l’état de santé physique, le statut
/
fonctionnel, le statut cognitif, le statut
et statut nutritionnel
...
Toutes ces dimensions sont importantes
dans l’évaluation du pronostic des patients âgés admis en réanimation et
dans leur suivi
...
La place exacte
de cette approche clinique particulière après un séjour en réanimation
mérite d’être davantage étudiée
...

2
...
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4
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8
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10
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tr

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ww
://w
p

e
...
NGUYEN, D
...
ANGUS, B
...
c
cin

L’ensemble des données épidémiologiques des pays industrialisés
concluent aux mêmes résultats : le nombre de personnes âgées admises
en réanimation est croissant d’année en année et, d’ici 2015, si la politique d’admission actuelle se poursuit, une personne sur six admise en
réanimation pourrait être une personne âgée de plus de 80 ans [1]
...
Ainsi, si
la politique actuelle d’admission en réanimation se maintient, il faudra
prévoir, pour la prise en charge de la génération dite du « papy boom »,
une large augmentation de l’offre des soins en réanimation et soins continus et donc du nombre de lits
...


e

ed
m

rde
o
es

...
Nguyen*, D
...
Angus**, B
...
Une solution simple pour pallier le déficit de médecins est l’accroissement du nombre d’étudiants en faculté de médecine
...
Une des solutions pour
rendre la profession plus attrayante aux yeux des jeunes générations serait
d’améliorer les conditions de travail des médecins réanimateurs (diminution du nombre d’heures hebdomadaires, nombre limité de gardes, repos
compensateurs)
...


m/
o

e
...

une personnew de plus de 80 ans dans un service de réanimation ou
âgée
une unitéw soins continus demeurent à ce jour incertains [5]
...
Il faut distinguer deux types d’admissions : les admissions programmées en postopératoire immédiat et les admissions pour des motifs
médicaux ou en postopératoire d’une chirurgie effectuée dans l’urgence
...
D’après une étude
australienne et néo-zélandaise portant sur 120 123 admissions dans
57 services de réanimation, l’admission programmée en postopératoire
immédiat était la principale cause d’admission en réanimation des per-

Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités de soins continus ?

sonnes âgées de plus de 80 ans [6]
...

Parmi les survivants, 72 % pouvaient retourner à leur domicile
...
Trois études de cohorte françaises révèlent des taux de mortalité très élevés en réanimation (de 38 à 46 %) et à l’hôpital (45 à 55 %) [5, 7, 8]
...
Dans une étude de cohorte hollandaise, De Rooij et al
...


Les risques d’une admission en réanimation
ne sont pas négligeables

e

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m

e
...


rde
o
es
Risques pour les personnes âgées r
t
w
...

ttpcommuns à toute hospitalisation sont :
Lesh
risques

– les conséquences d’une immobilisation prolongée (douleurs, sarcopénie, escarres, constipation) et la perte d’autonomie pour les activités
de la vie quotidienne ;
– le risque iatrogène et les infections nosocomiales ;
– la dénutrition (manque d’apport, déficit gustatif, difficultés de mastication) ;
– l’anxiété, la dépression, le délirium, les troubles du sommeil (favorisés
par l’absence de repères, les médicaments, la pathologie aiguë) ;
– les difficultés de communication (liées aux déficits sensoriels secondaires au vieillissement, aux troubles cognitifs) ;
– le manque d’intimité
...


4

m/
o

e

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m

rde
o
es

...
c
cin

Risques pour le personnel soignant
Il y a la surcharge de travail (nursing, mobilisations et alimentation)
liée à la prise en charge de personnes dépendantes pour les activités de la
vie quotidienne
...


htt

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p

Risques pour la société
Au niveau du système de soins, il y a tout d’abord le risque de surcharger les services de réanimation actuels si les politiques d’admissions larges
en réanimation se perpétuent et l’impossibilité de trouver des places en
aval notamment dans des centres de rééducation ou maisons de convalescence en cas de retour à domicile impossible [6]
...
Les conséquences sont multiples :
– nécessité de créer des structures d’aval d’aides à domicile ou des structures de convalescence dédiées aux personnes âgées favorisant la reprise d’autonomie ;

Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités de soins continus ?

– nécessité de prise en charge des conjoints laissés seuls au domicile et
ayant perdu leur principal aidant ;
– nécessité de soutenir les aidants d’un point de vue financier ou psychologique
...
Les accidents iatrogéniques représentent 20 % des hospitalisations des patients de plus de 80 ans, sont
favorisés par les polymédications, les automédications, les difficultés de
prise médicamenteuse et toute modification de l’état de santé et pourraient être prévenus dans la majorité des cas [17]
...
c
cin

m/
o

rde
Unités de soins continus
o
es en unité de soins continus pourL’hospitalisation des personnes âgées

...

w mode
Dans le premierw le principal avantage est de rationaliser les soins (ne
cas,
/
pas occuper:/ lit de réanimation si une décision de ne pas recourir à une
pdeunsoins invasive a été prise)
...
La définition des unités de soins continus
(intermediate care unit ou step down units ou high dependency beds) varie
d’un système de santé à un autre
...
L’avantage du monitorage continu est de détecter précocement une altération
des paramètres physiologiques chez une personne ayant une pathologie
aiguë risquant de s’aggraver et de mettre en place un traitement de façon
précoce
...
Il n’existe à ce jour aucune étude ayant comparé

47

48

Personnes âgées et réanimation

l’hospitalisation d’une personne âgée dans une unité de soins continus versus dans un service de réanimation ou ayant comparé les pronostics à long
terme entre une sortie de réanimation dans un service d’hospitalisation
classique versus dans une unité de soins continus
...


4

Unités de gériatrie aiguë
L’hospitalisation des personnes âgées en unité de gériatrie aiguë pourrait être envisagée soit comme alternative à une hospitalisation en réanimation, soit comme un mode de sortie de réanimation
...
Lorsqu’une maison de convalescence est nécessaire, les options
doivent être larges afin de répondre aux besoins de la personne âgée
(statut fonctionnel et objectifs des soins), aux besoins familiaux et aux
ressources financières
...
tr

e
...
De plus, l’ensemble des enquêtes
réalisées auprès des patients, du personnel soignant et des familles révèle
un degré élevé de satisfaction
...


Faut-il adapter les structures de réanimation et les unités de soins continus ?

Unités de soins dirigées par des infirmiers
Il s’agit de services dirigés par des infirmiers (nursing led units) dont
l’objectif est de faciliter la transition entre le service d’hospitalisation
aigu et le retour à domicile et sont communs au Royaume-Uni ou aux
États-Unis
...
Les mécanismes
restent, à ce jour, inconnus
...
En revanche, aucune différence de mortalité n’a
été constatée entre une hospitalisation dans un service dirigé par des infirmiers ou une hospitalisation classique, que ce soit à l’hôpital, à 3 ou
6 mois
...
Par ailleurs,
il n’existe à ce jour aucune évaluation coût-efficacité sur les unités de
soins dirigées par les infirmiers
...
tr

e
...
L’avis d’un ergothérapeute peut être utile pour optimiser l’organisation de la chambre et
minimiser le risque de chute (en évitant la présence d’obstacles)
...

Tout doit être mis en œuvre pour faciliter les déplacements : la ventilation
mécanique invasive ne doit pas être un frein à la mise au fauteuil, les accès
aux toilettes (ou à la chaise percée) ou à la douche doivent être facilités
ainsi que l’accès aux déambulateurs
...
Il faut
limiter l’usage des contentions qui, au-delà du risque forcé d’immobilisation, peut majorer le risque d’anxiété
...
Ils doivent
être présentés de façon suffisamment visible (large police) compte tenu
des déficits visuels liés à l’âge avancé
...
Pour que la personne âgée
puisse différencier l’alternance jour/nuit et pour favoriser les périodes de
sommeil, il faut favoriser l’alternance de lumière jour/nuit (y compris
celle des écrans de monitorage ou du respirateur), réduire le niveau de
bruit la nuit, moduler l’intensité des alarmes et éviter les soins non nécessaires la nuit
...


4

Tableau I – Adaptations au niveau de la chambre de réanimation
...
c
cin

Favoriser l’alternance jour/nuit (diminuer l’intensité lumineuse et sonore, y compris
sur les écrans des moniteurs, mise en place de rideaux)

e

Mise en place d’un calendrier et d’une horloge (± photos)

ed
m

Préserver l’intimité de la personne âgée en pourvoyant au minimum une chemise de
nuit, la fermeture de la porte lors des soins ou l’utilisation de paravents

h

rde
Les soins
o
esde séjour en réanimation courte
...
tr
ciés et favoriser une durée
des activités de la vie courante (toilette, alimentation, déplacements) doit
ww est possible, pour limiter le risque de perte d’autonomie
...
Une prise en charge par un kinésithéune
ttp

rapeute est souhaitable à la fois pour les mobilisations actives ou passives
(en cas de sédation ou neuropathie)
...
Les prescriptions, de préférence informatisées, doivent tenir compte de la clairance de la créatinine de la
personne âgée, des interactions médicamenteuses et de l’état nutritionnel
...
Il est également important de dépister la dénutrition, la
soif, la faim, les troubles du transit et de prendre les mesures nécessaires
...
Des mesures non pharmacologiques telles que les massages ou la musique peuvent être utilisés à
visée anxiolytique
...
Pour la communication avec les patients ventilés, des ardoises ou des tableaux illustrés (avec des polices de grande taille) doivent
être utilisés pour faciliter la communication (tableau II)
...


Former l’équipe médicale et paramédicale aux besoins spécifiques des personnes âgées
Limiter les procédures invasives
Maintien des activités de la vie courante (toilette, alimentation, déplacements) dans la
mesure du possible : favoriser l’accès aux toilettes (ou utilisation de « chaises trouées »),
à la douche, adapter l’alimentation aux besoins de la personne âgée (en particulier si
problèmes de mastication)
...
c
cin

Faciliter la communication (mise en place des lunettes, prothèses), utilisation d’ardoises ou de tableaux illustrés

e

ed
m

Éviter l’isolement de la personne âgée (horaires de visites élargis)

Conclusion

rde
o
es

...
À ce jour, les bénéfices
d’admettre les personnes âgées de plus de 80 ans en réanimation sont
discutables car au-delà du risque de décès élevé, nombre d’entre elles
perdent leur autonomie pour les activités de la vie quotidienne et sont
incapables de rentrer à leur domicile
...


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p
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19
...


e

ed
m

e
...
-X
...
BURNOD, J
...
Du fait de sa
fragilité et de sa moindre capacité de résistance face à l’agression, cette population mérite une attention toute particulière
...
L’enjeu de la
mise en œuvre ou non de thérapeutiques agressives se pose et il y a lieu
de s’interroger sur la place et la légitimité d’éventuelles limitations des
thérapeutiques actives (LATA) dans ce contexte très particulier
...
Sont abordés
ensuite les enjeux de l’orientation préhospitalière proprement dite
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

ww
://w
p

htt

Médicalisation préhospitalière par les SMUR
La prise en charge des patients en situation d’urgence vitale en France
a ceci de particulier qu’elle peut être assurée par une équipe médicale
dès la phase préhospitalière
...

F
...
Duchateau, A
...
Mantz
Service d’anesthésie réanimation SMUR
Hôpital Beaujon
100, boulevard du Général Leclerc
92110 Clichy

53

54

Personnes âgées et réanimation

Il existe un consensus professionnel de plus en plus fort autour du principe d’envoi de moyens de type SMUR quel que soit l’âge du patient
[1]
...
Il est difficile, dans le temps très court de la régulation médicale
de recueillir de façon complète et fiable l’ensemble des éléments permettant d’allouer ou non les moyens d’interventions requis par la situation
d’urgence
...
Parfois, le contexte pathologique est connu (patient
inclus dans un réseau avec informations disponibles, appel par le médecin
traitant par exemple) et clairement identifié comme ne relevant pas d’un
traitement agressif
...
Pourtant, l’envoi du SMUR peut constituer une
option très intéressante : seule une équipe médicale dépêchée sur place
permet de répondre à la situation d’urgence dans des délais courts tout en
permettant d’entreprendre ou pas un traitement agressif de la détresse [2]
...
De plus, des travaux récents montrent des résultats
encourageants et suggèrent que l’intervention d’une équipe médicale dès
la phase préhospitalière a un impact positif sur la prise en charge du sujet
âgé en situation de détresse vitale et constitue une entrée réussie dans le
circuit de l’urgence [3]
...
Or il semble bien que, pour les patients qui survivent
à l’épisode aigu, on observe un retour au lieu de vie initial sans perte
significative de l’autonomie (fig
...
Si qualité de vie et autonomie ne
sont pas strictement superposables, il est reconnu que l’autonomie et les
capacités fonctionnelles de la personne sont la composante principale de
la qualité de vie [5]
...
tr

e
...
1 – Orientation et devenir à 3 mois de 440 patients âgés de 80 ans ou plus, pris en charge
par le SMUR et transférés vers l’hôpital ; résultats en valeurs absolues, pourcentages et médianes
[interquartiles]
...
[12])
...
Adnet et al
...

Dans l’ischémie myocardique aiguë, le constat est plus contrasté
...
Les seules
données disponibles sont celles des registres
...
Il est vrai que sur les cohortes de patients bénéficiant tous d’une
stratégie de reperfusion coronaire, avec des délais de traitement comparables, un même accès aux traitements adjuvants, l’âge reste un facteur
prédictif indépendant de surmortalité (3,5 % < 65 ans, 9,2 % de 65 à
74 ans, 15,2 % de 75 à 84 ans, 28,9 % у 85 ans ; p < 0,0001) [8]
...
La prise en charge par une équipe SMUR
dès la phase préhospitalière du syndrome coronarien aigu est la garantie
de respect des délais de reperfusion coronaire [9]
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

Pour les mêmes raisons, il y a lieu d’appliquer la règle selon laquelle
un patient nécessitant une prise en charge spécialisée, un service de réanimation ou de soins intensifs doit être orienté directement vers cette structure
...

Il a été démontré récemment que sur une population sélectionnée de patients de plus de 80 ans avec un bon état fonctionnel, admis directement
en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) pour une pathologie
cardiaque aiguë, la mortalité à 3 mois est très faible (13 %), sans aucune
perte d’autonomie [12]
...
Des études ont montré que l’âge est un frein à l’admission des patients dont la gravité justifie un service de réanimation ou de
soins intensifs au décours immédiat de leur prise en charge par le SMUR
(fig
...
Cette différence s’observe à partir de 70 ans et ne fait qu’aug-

55

56

5

Personnes âgées et réanimation

menter avec l’âge
...
Ce facteur est
d’ailleurs montré comme prépondérant lorsque deux patients sont proposés pour une seule place en réanimation [15]
...


m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Fig
...
[13])
...

Cela doit être accompagné d’une information claire sur l’état de santé
antérieur et l’autonomie
...
Elle a
été facilement utilisée en médecine d’urgence préhospitalière [4]
...

L’évaluation des fonctions supérieures est plus délicate
...
La seule notion disponible n’est le
plus souvent que binaire : existe-t-il oui ou non des troubles des fonctions
supérieures ? [12]
...
Le score final est l’addition
des six items
...
c
cin
0
1
2
0
1
2

rde
o
es ne pas faire bénéficier de ce type
t
Parallèlement, il est essentiel r savoir
w
...

Dans tous les cas, il y a lieu de recueillir un maximum d’informations sur
l’état de santé antérieur notamment en prenant contact avec le médecin
traitant, de s’enquérir d’un éventuel avis exprimé par le patient
...
L’avis du
médecin hospitalier susceptible de recevoir le patient à l’issue de la prise
en charge préhospitalière peut également être sollicité
...
Bien sûr, cette décision sera argumentée et clairement consignée
dans la feuille d’intervention
...


Quelques situations particulières
Affections aiguës d’origine cardiaque
Comme déjà évoqué, pour une population âgée sélectionnée (bon état
de santé antérieur, bonne autonomie), la survie et le pronostic fonctionnel
sont excellents après leur prise en charge pour un problème cardiologique
aigu admis directement en USIC (fig
...
C’est un argument fort
pour leur faire bénéficier d’un parcours de soins optimal
...
En effet, les données
issues de registres incluant les patients présentant un syndrome coronarien
aigu pris en charge par le SMUR vont dans ce sens [9] : lorsqu’ils bénéficient d’une stratégie de reperfusion, les patients de у 80 ans présentent
des délais de reperfusion et des modalités d’administration de traitements
adjuvants identiques à ceux observés chez les patients plus jeunes
...
c
cin

rde
o
Traumatologie d’urgence
es
tr

...

à
p:l’âge : diminution du débit cardiaque, une fréquence cardiaque maxi-

plus basse, des résistances vasculaires périphériques plus élevées
htt maledélivrance tissulaire en oxygène inadéquate 27
...

C’est pourquoi les actions de diagnostic et de traitement sont les mêmes
que pour le sujet jeune avec une nécessité renforcée de maintenir une
normovolémie et une oxygénation tissulaire optimales 31
...

Au même titre que le sujet jeune, les patients âgés traumatisés graves
doivent être accueillis au sein d’un centre de polytraumatologie d’urgence
(trauma center)
...
Les facteurs
liés au pronostic fonctionnel, à la qualité de vie ultérieure et les conséquences familiales, sociales seront des éléments clé de cette discussion
...
Les facteurs déterminant le pronostic sont, comme chez le sujet
plus jeune, avant tout la précocité de mise en œuvre des gestes de survie,
la qualité du massage cardiaque et le rythme initial 32, 33
...
Une étude menée spécifiquement
chez le sujet âgé a montré qu’une réanimation spécialisée est entreprise
moins fréquemment chez les patients de у 80 ans, mais, quand la réanimation est entreprise, le taux de récupération d’une activité cardiaque
spontanée est très encourageant (39 %) et 6 % ont survécu sans séquelle
34
...


Conclusion

e

rde
o
es

...
c
cin

Le principe d’envoi de moyens de type SMUR lorsque l’état du patient
le requiert quel que soit l’âge du patient doit être la règle, car l’intervention d’une équipe médicale dès la phase préhospitalière semble avoir un
impact positif sur la prise en charge du sujet âgé en situation de détresse
vitale et constitue une entrée réussie dans le circuit de l’urgence
...
Le rôle des équipes préhospitalières est de proposer en réanimation les patients dont la gravité le justifie et lorsque cela
a un sens, sans auto-censure et sans préjuger des chances que le patient
soit accepté ou non
...
Dans ces conditions
seulement, une LATA peut être envisagée en préhospitalier
...

2
...

4
...

6
...

8
...

10
...


Lapandry C (2003) Décision de réanimation préhospitalière chez le sujet âgé
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45e Congrès national d’anesthésie et de réanimation
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Wahlgren N, Ahmed N, Eriksson N, et al
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tr

htt

ww
://w
p
12
...

14
...

16
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18
...
c
cin

Orientation en préhospitalier
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J Trauma 33: 440-4
23
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Clin Orthop Relat Res 318:
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South Med J 83: 171-7
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J Trauma 29: 494-7
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Bessereau J, Elikessikian A, Querellou E, et al
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Maximaliste d’emblée… ou pas ! Revue de Gériatrie 35: 25-31
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Crit Care Med 14: 681-4
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Injury 24: 365-8
31
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vitales traumatiques
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Wuerz RC, Holliman CJ, Meador SA, et al
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Am J Emerg Med 13: 389-91
33
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Crit Care Med 21(11): 1645-51
34
...
(2011) Cardiopulmonary resuscitation
for very elderly patients
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
PATERON, A
...
GUIDET

Introduction
L’admission en réanimation implique la mobilisation de soins de
haute technologie et les places disponibles sont limitées en nombre
...
Ainsi
le nombre de lits de réanimation adulte varie de 3,5 pour 100 000 habitants en Angleterre à 24 en Allemagne, tandis que la France se situe à un niveau intermédiaire à 9,3 pour 100 000 habitants [1]
...
Il convient d’éviter un double écueil qui serait d’une
part d’admettre par excès certains patients (ce qui pourrait être assimilé
à de l’acharnement thérapeutique) ou à l’inverse de refuser l’admission
en réanimation de patients qui pourraient en bénéficier (ce qui pourrait
être assimilé à une perte de chance)
...
En cas de doute, il est habituel de mettre
en œuvre une réanimation initiale pour donner du temps au temps et
recueillir ainsi les informations nécessaires pour prendre une décision
mieux éclairée [2]
...
De
plus la mise en route de soins initiaux maximum permet de connaître la
réponse au traitement
...
S’agissant de patients âgés, il s’agit le plus souvent du
médecin urgentiste
...
tr

m/
o

e
...
Pateron*, A
...
Guidet***
* Services des urgences, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris
** INSERM, U707, Paris, F-75012 France ; Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMR-S707 75012 Paris
*** Service de réanimation médicale, Hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75012 Paris

63

64

Personnes âgées et réanimation

6

Critères d’admission

Considérations générales
Le nombre de personnes âgées est en augmentation constante dans les
pays occidentaux
...
Les personnes âgées de plus de 75 ans représentaient 8 % de
la population française en 2002 et elles en représenteront 16 % en 2040
[3]
...
En Île-de-France, la proportion de patients de
plus de 80 ans varie de 5 % et 15 % selon le service de réanimation [5]
...
Dans la base de données
CUB-Réa concernant plus de 30 services de réanimation, le pourcentage
de patients de plus de 80 ans était de 9,3 % en 1997 et de 14,9 % en
2008
...

Les problèmes de santé des personnes âgées sont souvent complexes et
la sémiologie est fréquemment trompeuse y compris en ce qui concerne
les signes de gravité
...
Ce pourcentage est supérieur à
celui observé dans la population générale
...
La
proportion de patients hospitalisés en réanimation de plus de 65 ans est
en augmentation constante
...

Trente cinq à 53 % des patients proposés en réanimation ne sont pas
admis, tous âges confondus
...
La mortalité en réanimation mais surtout après la réanimation
est plus élevée chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes
[6] (cf
...


m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Critères d’admission en réanimation

Considérations éthiques
Avis du malade
Dans une étude concernant le souhait vis-à-vis de la réanimation cardiopulmonaire, seuls 23 % des patients en avaient parlé préalablement
avec leur médecin traitant et dans la moitié des cas les patients ne souhaitaient pas avoir ce type de réanimation [7]
...
Ces résultats vont à l’encontre de certaines idées reçues
...
L’analyse des questionnaires sur la qualité de vie chez les personnes
âgées permet de constater que la qualité est estimée aussi bonne que chez
les sujets plus jeunes et considérée comme inchangée voire améliorée
après un séjour en réanimation
...
En France, les médecins disposent exceptionnellement de directives
anticipées émanant du malade et ils doivent fonder leur décision sur des
éléments d’interrogatoire orientés en partie sur la personne âgée
...
c
cin

m/
o

rde
o
Fragilité
es par le concept de fragilité, de
La référence à l’âge doit être relativisée

...

wwpsychiques et sociaux
...
Elle est définie comme un risque de déséquilibre entre
des éléments //w
somatiques,
nérabletp: exposée à une évolution défavorable dans les suites d’une
» est
agression [9]
...
Bien que les échelles de fragilité ne soient pas très
adaptées aux situations aiguës, elles peuvent être une aide pour apprécier
une situation [2]
...
Elle concerne également
les médecins qui sollicitent une telle admission, en préhospitalier ou à
l’hôpital
...
Un grand nombre de patients

65

66

Personnes âgées et réanimation

présentant des critères de gravité sont récusés avant même d’être proposés en réanimation
...
Les médecins de réanimation ne sont impliqués dans la décision que pour les
malades proposés
...
Pour la Société française de médecine
d’urgence, l’intervention du médecin réanimateur aux urgences pour les
patients âgés trop graves est un temps essentiel pour garantir une démarche éthique commune avec le médecin des urgences [2]
...
L’avis des proches est également essentiel
...
Le patient ou
la famille ont refusé l’admission en réanimation dans 35 cas (1,3 %)
...


6

m/
o

rde
o
es

...
La décision de ne pas admettre un malade est une forme de première limitation thérapeutique
...
Lorsque l’on analyse les études
sur le tri et que l’on compare les caractéristiques des patients admis ou
refusés, on note que le taux de refus est très variable d’une étude à l’autre
allant d’un quart à trois quarts des patients [11]
...
La définition des critères d’admission des patients âgés en réanimation se heurte à des difficultés d’analyse en raison de l’hétérogénéité des études, des faibles nombres
rapportés, de leur caractère rétrospectif et des différences dans les limites
d’âge considérées
...
c
cin

Critères d’admission en réanimation

recommandations communes avec les médecins urgentistes qui sont le
plus souvent à l’origine de la demande
...
Elle doit
tenir compte des critères liés à la pathologie, intégrer le souhait du patient
et/ou de la famille ou de la personne de confiance, et le bénéfice attendu
...

Le comité d’éthique de la Society of Critical Care Medicine a publié en
1988 un consensus sur les critères d’admission en réanimation, complété
en 1999 par l’American College of Critical Care Medicine [14, 15]
...
Il s’agit des seules recommandations portant sur le sujet du tri, de
l’admission et de la sortie des patients de réanimation
...
On ne trouve pas dans la littérature de recommandations
spécifiques pour les sujets âgés
...
Les malades de plus de 75 ans sont
particulièrement nombreux aux urgences où ils représentent 13 % de
l’ensemble des malades alors qu’il ne représente que 8 % de la population
[6]
...
Même si sur un plan éthique,
l’âge ne doit pas contre-indiquer l’admission en réanimation, son poids
dans la décision semble rester majeur
...
Dans une étude récente, nous
avons établi par méthode Delphi une liste de diagnostics ou de situations
qui nécessitent de proposer le malade pour une admission en réanimation à partir du consensus de l’American College of Critical Care Medicine [16]
...
La liste des critères figure dans le
tableau I
...
Parmi les
1 426 patients avec des critères absolus, seuls 441 (31 %) ont été proposés pour une admission en réanimation et parmi ceux-ci 231 (52 %) ont
été finalement admis en réanimation
...
Dans
cette étude, les facteurs déclarés par les urgentistes et les réanimateurs
comme prépondérants dans leur choix sont indiqués dans le tableau II
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...


6

Indication Agrément
Cardiovasculaires
Infarctus du myocarde compliqué
Infarctus aigu du myocarde
Choc cardiogénique
Arythmies nécessitant une surveillance électrocardiographique
Insuffisance cardiaque aiguë nécessitant la ventilation artificielle ou un support inotrope
Insuffisance cardiaque aiguë nécessitant la ventilation non
invasive
Urgences hypertensives
Angor instable avec troubles du rythme, instabilité hémodynamique ou douleur thoracique persistante
Arrêt cardiaque
Tamponnade aiguë
Dissection de l’aorte
Troubles de conduction aigus
Endocardite aiguë
Choc hémorragique
Toxique
Tentative d’autolyse avec troubles de la conscience ou absence
de protection des voies aériennes
Intoxication volontaire ou involontaire avec complications
immédiates ou potentielles
Convulsions d’origine toxique
Endocrinologie
Acidocétose
Hyperthyroïdie ou coma myxœdémateux avec instabilité
hémodynamique
État hyperosmolaire
Hypercalcémie aiguë avec troubles de la conscience nécessitant une surveillance continue
Hypo- ou hypernatrémie avec troubles de la conscience ou
convulsions
Hypo- ou hypermagnésémie avec instabilité hémodynamique
ou troubles du rythme
Hypo- ou hyperkaliémie avec troubles du rythme ou paralysies
Hypophosphorémie avec un déficit musculaire
Acidose lactique
Insuffisance surrénale aiguë
Chirurgie
Patient en péri-opératoire nécessitant un support hémodynamique, respiratoire ou nursing important
Neurologie
Accident vasculaire avec troubles de la conscience
Coma métabolique

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

relatif
fort
relatif
relatif
relatif
relatif

Indication

fort

Indication

relatif

Indication

relatif

Indécision

désaccord

Indication

relatif

Indécision

relatif

Indication

relatif

Indication

relatif

Indécision

relatif

Indication
Indécision
Indécision
Indécision

relatif
fort
relatif
relatif

Indication

fort

Indécision
Indication

relatif
relatif

Critères d’admission en réanimation
Coma toxique
Coma anoxique
Hémorragie intra-crânienne avec engagement
Hémorragie méningée
Méningite avec troubles de la conscience ou encombrement
respiratoire
Méningite purulente
Atteinte du système nerveux central ou périphérique avec
troubles de la conscience ou respiratoires
État de mal convulsif
Prélèvement d’organes
Traumatismes crâniens sévères
Gastro-intestinal
Hémorragie digestive avec collapsus circulatoire ou associée à
plusieurs comorbidités
Hémorragie digestive abondante
Hépatite fulminante
Pancréatite aiguë avec signes de gravité hémodynamiques ou
respiratoires
Pancréatite aiguë nécrotico hémorragique
Perforation œsophagienne avec ou sans médiastinite
Colite grave
Pulmonaire
Insuffisance respiratoire nécessitant la ventilation artificielle
Embolie pulmonaire
Insuffisance respiratoire nécessitant une kinésithérapie importante ou une ventilation non invasive
Hémoptysie massive
Insuffisance respiratoire avec une intubation imminente
Décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique
Fractures multiples de côtes
Pneumopathie bilatérale hypoxémiante
Autres
Choc septique
Syndrome de Lyell
Polytraumatisme
Insuffisance rénale aiguë nécessitant la dialyse
Aplasie fébrile
PTT et SHU
Signes cliniques
Asymétrie pupillaire chez un patient inconscient
Brûlures > 10 % de surface corporelle
Anurie
Obstruction des voies aériennes supérieures
Coma

Indication
Contreindication
Contreindication
Indécision
Indication

relatif
désaccord

Indication
Indécision

désaccord
relatif

Indication
Indication
Indication

relatif
relatif
relatif

Indécision

relatif

htt

ww
://w
p

relatif
relatif

relatif
relatif
relatif

Indication
Indication
Indécision

relatif
relatif
fort

Indication
Indécision
Indication

fort
fort
relatif

Indication
Indication
Indécision
Indécision
Indication

relatif
fort
relatif
relatif
relatif

Indication
Indication
Indication
Indication
Indécision
Indécision

relatif
relatif
relatif
relatif
relatif
relatif

Indécision
Indication
Indécision
Indécision
Indécision

relatif
relatif
relatif
relatif
relatif

e

m/
o

e
...
tr

relatif

69

70

Personnes âgées et réanimation
État de mal convulsif
Cyanose
Tamponnade cardiaque
Signes cliniques ou biologiques
Fréquence cardiaque > 150 ou < 40 cpm
Pression artérielle < 80 mmHg
Pression diastolique > 120 mmHg
Fréquence respiratoire > 35/min
Anurie
Natrémie < 110 ou > 170 meq/L
Kaliémie > 7 ou < 2 meq/L
Pao2 < 50 mmHg
Ph < 7,10 ou > 7,70
Anémie aiguë

6

Indication
Indécision
Indication

relatif
relatif
relatif

Indécision
Indécision
Indécision
Indécision
Indécision
Indication
Indication
Indication
Indication
Indécision

fort
fort
relatif
relatif
relatif
relatif
relatif
relatif
relatif
fort

m/
o

Tableau II – Classement des critères d’admission en réanimation des malades âgés par les
urgentistes et les réanimateurs
...
c
cin

Urgentiste
Sévérité

Rang

1

4

de
3

1

2

3

4

2

5

5

7

7

Position

8

6

Dénutrition

6

9

Souhait de la famille

10

8

Hospitalisation récente

9

11

Traitements

11

12

Contexte social

12

10

s
tre

...
À l’inverse, le maintien d’un
bon état fonctionnel conduisait à proposer plus fréquemment les malades
en réanimation
...
La
décision de tri à l’admission doit reposer sur des critères relativement
objectifs
...
Ces critères intègrent des variables telles que l’autonomie et la qualité de vie
...

Cette politique d’admission relativement large parfois appelée réanimation d’attente permet d’admettre plus de personnes âgées en réanimation
et d’éviter des pertes de chance
...

Lorsque seul l’âge était disponible, le patient le plus jeune était privilégié
dans 80 % des cas
...
Une autre étude
s’intéresse aux facteurs utilisés pour prendre une décision d’admission
[18]
...
Les autres facteurs paraissent
moins importants (alcoolisme chronique, maladie psychiatrique, état
émotionnel, religion, caractéristiques socio-économiques)
...
Plusieurs études ont montré que le devenir des malades
admis en réanimation dépendait plus de leur gravité clinique que de leur
âge [19]
...

Lorsqu’il existe une défaillance d’organe isolée, la mise en route de thérapeutiques lourdes telles que la ventilation artificielle ou la dialyse ne
semble pas influencer de façon majeure le pronostic des patients âgés par
rapport aux autres [20]
...
Il ne
devrait y avoir aucune réserve pour la prise en charge en réanimation
d’une personne âgée voire très âgée, qui a une défaillance viscérale aiguë,
une pathologie chirurgicale opérable ou un traumatisme grave, dès lors
qu’elle avait un état antérieurement autonome avec intégrité des fonctions supérieures [17]
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

71

72

Personnes âgées et réanimation

6

Conclusion
Le recrutement des services de réanimation est et sera de plus en plus
influencé par le vieillissement général de la population
...

L’âge ne saurait être le seul critère pris en compte pour prendre la décision d’orientation
...
Cette décision doit être partagée et, en
l’absence d’information spécifique et dans le doute, il est recommandé
d’admettre une personne âgée en réanimation
...
Le fait que les patients
survivant à un séjour en réanimation globalement ont très peu d’altération de leur état fonctionnel et conservent une qualité de vie similaire à
ce qu’elle était avant l’admission en réanimation doit être intégré dans le
choix de l’admission en réanimation d’un malade âgé
...
tr

Wunsch H, Angus DC, Harrison DA, et al
...
Crit Care Med 36: 2787-93
2
...
Société Francophone de Médecine d’Urgence, JEUR 2004; 17: 183-336
3
...
Shah MN, Bazarian JJ, Lerner EB, et al
...
Acad Emerg Med 14: 441-7
5
...
Treatment intensity
and outcome of patients aged 80 and older in intensive care units: a multicenter matched-cohort study
...
Boumendil A, Somme D, Garrouste-Orgeas M, Guidet B (2007) Should elderly pa2007)
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SUPPORT Investigators
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Ann
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intensive care unit : triage, futility and outcome
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Garrouste-Orgeas M, Boumendil A, Pateron D, et al
...


ww
://w
p

htt

e

ed
m

e
...

14
...

16
...

18
...

20
...


Over and Compliance of Emergency and ICU Physicians with the Selected Criteria:
An Observational Multicenter Prospective Study
...
(2006) Decision-making process, outcome, and 1-year
quality of life of octogenarians referred for intensive care unit admission
...

Task Force on Guidelines
...
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Crit Care Med 27: 633-8
Pateron D, Boumendil A, Garrouste-Orgeas M, et al
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JEUR 21: 56-63
Nuckton TJ, List ND (1995) Age as a factor in critical care unit admissions
...
BMJ 329: 425
Mayer-Oakes SA, Oye RK, Leake B (1991) Predictors of mortality in older patients
following medical intensive care : the importance of functional status
...
Int Urol Nephrol 32:
559-65
Sprung CL, Geber D, Eidelmann LA, et al
...
Crit Care Med 27: 1073-9

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

73

7

Soins des patients âgés en réanimation
B
...
BOUMENDIL

Introduction
L’objectif de la réanimation est la prise en charge de patients qui ont
une défaillance d’organe potentielle ou avérée et qui nécessitent la mise
en œuvre de techniques de suppléance
...
Il est admis qu’aux États-Unis les coûts de
réanimation représentent environ 1 % du produit intérieur brut
...
Pour la France, le chiffre est intermédiaire avec 9,3 lits pour
100 000 habitants
...
L’analyse des soins reçus par les personnes
âgées ne se limite pas à l’inventaire des traitements ou des suppléances
d’organes instaurés pendant le séjour en réanimation
...
Effectivement, une
décision de non-admission est déjà une limitation de soin
...
Une prise en charge dans une structure plus légère telle
qu’une USC, une USI, voire une unité classique comme une UGA [2],
peut permettre de limiter le risque inhérent à une prise en charge en réanimation tout en permettant un traitement symptomatique satisfaisant
(oxygénothérapie, diurétiques, vasodilatateurs, kinésithérapie…)
...
Cette politique d’admission relativement
libérale parfois appelée réanimation d’attente permet d’admettre plus de
personnes âgées en réanimation et d’éviter des pertes de chance mais peut

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

ww
://w
p

htt

B
...
Boumendil**
* Hôpital Saint-Antoine, Services de réanimation médicale, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75012 Paris
** INSERM, U707, 75012 Paris, France

75

76

Personnes âgées et réanimation

se heurter à des difficultés de mise en œuvre et n’a pas été validée par une
étude prospective
...

Ainsi, singulièrement pour les personnes âgées, la décision d’admission
doit être mûrement réfléchie avec un double écueil d’admission par excès
(obstination déraisonnable, exposition aux risques de la réanimation) ou
par défaut (perte de chance)
...

Les motifs d’admissions en réanimation des personnes âgées sont différents des personnes plus jeunes avec plus de décompensations de pathologies chroniques sous-jacentes en particulier cardiaques et pulmonaires et
moins d’asthmes aigus graves, d’acidocétoses, d’intoxications volontaires
...

Dans ce chapitre, nous allons analyser les conditions de prise en charge
globale des personnes âgées en réanimation, puis nous nous intéresserons
à des situations spécifiques
...
c
cin

htt

rde
o
esdes personnes âgées
Prise en charge
...
1) [7]
...
Dans une grande étude portant
sur l’infarctus du myocarde chez des patients de plus de 65 ans, il est
noté que les patients âgés ont un délai de prise en charge prolongé en
comparaison des patients plus jeunes [8]
...
ont montré que les patients de plus de 80 ans
avec un infarctus du myocarde avaient moins de chance de recevoir un
traitement optimal (aspirine, bêtabloqueurs, clopidogrel) ainsi qu’un
traitement spécifique (thrombolyse ou angioplastie) [9]
...
Dans une étude conduite aux États-Unis,
l’utilisation des réanimations en fin de vie diminue chez les patients de

Soins des patients âgés en réanimation

plus de 75 ans
...
En
résumé, les soins sont moins intenses et plus tardifs chez les personnes
âgées que chez les patients plus jeunes
...
c
cin

Fig
...
Données de la Caisse nationale d’assurance
maladie des travailleurs salariés [7]
...
tr
une revue générale récente sur le sujet [11, 12]
...
Globalement,
/w
tion et à l’hôpital des personnes âgées de plus de 80 ans sont identiques ou
:/
plus courtes que pour les séjours de patients plus jeunes
...
Il semble cependant que l’agressivité
thérapeutique augmente dans les dernières années (voir infra)
...
Les critères d’appariement étaient sexe, gravité
initiale, comorbidités, service et diagnostic d’entrée (médical contre
chirurgical) [15]
...
La charge en soins globale évaluée par le score Omega total ou
exprimée en points omega par jour était inférieure et la durée de séjour
était également plus courte (tableau II)
...
Le support ventilatoire, rénal et
le nombre de trachéotomies étaient significativement plus faibles chez les

77

htt
ww
://w
p

Durée de séjour
Réanimation
(jours)

9,9
8,1
6

5,2
4,7

5
5

5,7
6,3
6
5,1
7,7
6
7,2
7

n

184
137
91

14 733
1 326
14 740
2 738
1 224
233
72
36
3 175
3 175
14 488
2 537

rde
o
es

...
c
cin
16,6
15,8

18,7
15,5

21,4
27,3

58
66

39,3
33,5

50
50

38,9
45,5

47,1
48,4

42,1
35,2

53,9
42,3
30,8

Ventilation (%)

Oméga/jour
11,2
10,6

NA

Charge en
soins
(points)
Oméga
115,7
88
67,1
NEMS
23,4
23,3
NEMS
23,3
23,9
Oméga
70,4
72,5

7

Étude
Catégorie
(années d’inclusion
d’âge
des patients)
Somme [2]
(1991-96)
< 80
у 80 - < 85
у 85
Euricus I (données
personnelles)
< 80
(1994-96)
у 80
Euricus II (données
personnelles)
< 80
(1997-99)
у 80
Boumendil [13]
(1998-99)
< 80
у 80
Demoule [14]
(1995-2001)
20-69
у 90
Boumendil [15]
(1997-2000)
65-79
у 80
CUB-REA(données
personnelles)
< 80
(2008)
у 80

Tableau I – Caractéristiques des séjours des patients âgés par rapport aux plus jeunes
...
Étude appariée adaptée à partir
de Boumendil [15]
...
9)

10,6 (6,9)

< 0,001

Coût du séjour en $ US

4 574 (8 741)

Durée du séjour hospitalier suivant la réanimation

11 (18)

3 292 (6 001) < 0,001
9,5 (13)

0,421

patients de plus de 80 ans (tableau III)
...
[2] (tableau IV)
...
ont mis en évidence qu’en dépit
d’une sévérité de l’affection aiguë plus importante à l’admission en réanimation, les patients âgés de 75 ans et plus bénéficiaient d’une intensité de
soins moindre, jugée selon le score TISS [16]
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Tableau III – Suppléances d’organe chez les patients de plus de 80 ans comparées aux patients
de la tranche d’âge 65-79 ans (étude appariée), d’après Boumendil et al
...


ww
://w
p

Odds Ratio
(IC 95 %)

p

Suppléance circulatoire

1,08 (0,96-1,21)

0,19

Ventilation mécanique

0,69 (0,61-0,78)

< 0,001

Suppléance rénale

0,52 (0,41-0,66)

< 0,001

Trachéotomie

0,37 (0,28-0,50)

< 0,001

htt

Tableau IV – Caractéristiques des séjours en fonction de la classe d’âge selon Somme [2]
...
Durant la seconde
période (373 patients), les patients recevaient plus de drogues vasoactives,
étaient plus souvent ventilés et dialysés que dans la première période
(348 patients) (tableau V)
...
L’analyse ajustée montrait une
amélioration du pronostic [18]
...

L’analyse de la littérature suggère fortement que des décisions de limitation de soins sont prises de manière plus précoce chez les personnes âgées
d’autant que les personnes âgées ont une réserve physiologique plus faible
que les patients plus jeunes et donc devraient a priori nécessiter des soins
plus prolongés [15]
...
c
cin

Tableau V – Comparaison de l’intensité de traitement pour les patients âgés de plus de 80 ans
dans deux périodes différentes
...


1992-1995
n = 348

Administration de vasopresseur, n (%)
Ventilation mécanique, n (%)

e

rde
o

ed
m

83 (24)

163 (47)

2001-2004
n = 373

p

176 (47)

< 0,0001

263 (71)

< 0,0001

s
tre
Limitations wsoins
de
...
Il faut
t ment
Hémodialyse, n (%)

h

8 (2)

58 (16)

< 0,0001

noter en outre que ces limitations plus ou moins volontaires surviennent
après une première sélection à l’entrée en réanimation
...

Dans l’étude de Hakim et al
...
Dans l’étude SUPPORT, les décisions de
ne pas mettre en œuvre des traitements lourds augmentaient par décade :
15 % pour la ventilation mécanique ; 19 % pour la chirurgie, 12 % pour
la dialyse
...


Soins des patients âgés en réanimation

L’analyse de la cohorte rétrospective de 466 792 patients, incluant 24 778
patients de réanimation, admis dans les hôpitaux de l’Ontario confirme
ces résultats
...

Dans notre étude prospective, nous confirmons une sélection drastique
à l’entrée avec après un double processus de tri par le médecin urgentiste
et le médecin réanimateur, l’admission en réanimation d’un seul patient
pour huit candidats potentiels [23]
...

Les patients âgés avec une démence admis en réanimation n’ont pas de
surmortalité mais la durée de séjour en réanimation est plus brève suggérant un processus de limitation des soins plus rapide chez ces patients
déments [24]
...
c
cin

m/
o

rde
o
Ventilation mécanique
es

...
Ceci interpelle donc
/w
suppléance :/
d’organe
...
Ely et al
...
À l’inverse,
dans l’étude de Farfel, l’âge était corrélé avec le risque de décès chez les
patients traités par ventilation invasive avec un OR de 1,60 pour les patients dans la tranche d’âge 65-74 ans et de 2,68 pour les patients de plus
de 75 ans
...

L’incidence de l’insuffisance respiratoire nécessitant un support ventilatoire augmente d’un facteur 10 entre 55 et 85 ans
...
De la même manière, la durée de séjour en
réanimation était plus prolongée (21 jours vs 16 jours, p = 0,004)
...

La survie à 28 jours était significativement abaissée chez les sujets les plus
âgés (74,6 % vs 50,3 % ; p < 0,001)
...
Ainsi,
dans l’étude de Barnato [28], les patients ventilés (n = 534) ont une mortalité cumulée à 1 an de 72,5 %
...

Si le débat n’est pas clôt sur le choix d’instaurer une ventilation mécanique chez des personnes âgées, il faut aussi reconnaître que de bons
résultats peuvent être obtenus pour des populations sélectionnées avec un
ratio coût efficacité plus favorable pour les personnes âgées que pour des
patients plus jeunes [29]
...
cDans une
L’incidence de l’insuffisance rénale augmente avec l’âge
...
Une étude californienne a retrouvé une multied rénale aiguë chez les
plication par 10 de la fréquence de m
l’insuffisance
patients de plus de 80 ans par de aux patients de la tranche d’âge
rapport
50-59 ans [31]
...

es
tion extra-rénale
...

://w
ttp
Épuration extra-rénale

h

Sepsis sévère

L’âge augmente l’incidence du sepsis sévère, les sites à l’origine de l’infection sont différents ainsi que la présentation clinique [33]
...
L’âge est un facteur de mauvais pronostic
avec une mortalité plus élevée [34, 35]
...

L’analyse des résultats des patients âgés de 75 ans et plus inclus dans
l’étude PROWESS (205 patients ayant reçu de la protéine C activée et
181 le placebo) a montré une réduction absolue de mortalité à 28 jours
de 15,5 % plus importante que chez les patients plus jeunes (6,1 %) [36]
...
Il faut cependant noter
que le rapport coût-efficacité de la protéine C activée est moins favorable
chez les patients âgés [37, 38]
...
La réserve physiologique est amoindrie
...

Or, l’analyse de la littérature montre globalement que l’intensité de soins
est plus faible chez les personnes âgées, ce qui suggère que des mesures
de limitation thérapeutiques sont prises plus précocement
...
Il faut insister sur la nécessité de juger du résultat sur des critères multiples : survie à distance, autonomie, qualité de vie
[39, 41]
...


rde
o
es

...

2
...

4
...

6
...

8
...


e

ed
m

e
...
(2008) Variation in critical care services
across North America and Western Europe
...
(2003) Critically ill old and oldest-old
patients in intensive care: short and long-term outcomes
...
Ann Intensive Care 1(1): 29
Pisani MA, Murphy TE, Araujo KL, et al
...
J
Crit Care 25: 540 e541-547
Herridge MS (2009) Legacy of intensive care unit-acquired weakness
...
(2010) Delirium as a predictor of
long-term cognitive impairment in survivors of critical illness
...
Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
...
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 3: 82-92
Schoenenberger AW, Radovanovic D, Stauffer JC, et al
...
J Am Geriatr Soc 56: 510-6

htt

ww
://w
p

m/
o

83

84

Personnes âgées et réanimation

7

10
...
(2004) Use of intensive care at the
end of life in the United States: an epidemiologic study
...
Boumendil A, Guidet B (2006) Elderly and Intensive Care Medicine
...
In2006)
tensive Care Med 32: 965-7
12
...
Boumendil A, Maury E, Reinhard I, et al
...
Intensive Care Med 30: 647-54
14
...
(2005) Patients aged 90 years or older in the
intensive care unit
...
Boumendil A, Aegerter P, Guidet B (2005) Treatment intensity and outcome of patients aged 80 and older in intensive care units: a multicenter matched-cohort study
...
Castillo-Lorente E, Rivera-Fernandez R, Vazquez-Mata G (1997) Limitation of thera1997)
peutic activity in elderly critically ill patients
...
Crit Care Med 25: 1643-8
17
...
(1999) Older age, aggressiveness of care, and
survival for seriously ill, hospitalized adults
...
Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments
...
Lerolle N, Trinquart L, Bornstain C, et al
...
Crit
Care Med 38: 59-64
19
...
(2009) Very old patients admitted to in2009)
tensive care in Australia and New Zealand: a multi-centre cohort analysis
...
Hakim RB, Teno JM, Harrell FE Jr, et al
...
Factors associated with do-notresuscitate orders: patients’ preferences, prognoses, and physicians’ judgments
...
Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes
and Risks of Treatment
...
Hamel MB, Teno JM, Goldman L, et al
...
SUPPORT Investigators
...
Qnn Intern Med 130: 116-25
22
...
(2007) Sex-and age-based differences in the delivery
and outcomes of critical care
...
Garrouste-Orgeas M, Boumendil A, Pateron D, et al
...
Crit Care Med 37(11): 2919-28
24
...
(2005) Short-term outcomes in older intensive care unit patients with dementia
...
Ely EW, Evans GW, Haponik EF (1999) Mechanical ventilation in a cohort of elderly
patients admitted to an intensive care unit
...
Farfel JM, Franca SA, Sitta Mdo C, et al
...
Age Ageing 38: 515-20
27
...
(2002) Recovery rate and prognosis in
older persons who develop acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome
...
Barnato AE, Albert SM, Angus DC, et al
...
Am J Respir Crit Care Med 183: 1037-42
29
...
(2001) Are aggressive treatment strategies
less cost-effective for older patients? The case of ventilator support and aggressive care
for patients with acute respiratory failure
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
Liano F, Pascual J (1996) Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study
...
Kidney
Int 50: 811-8
31
...
(2007) Community-based incidence of acute
renal failure
...
Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, et al
...
Crit Care Med 30:
2051-8
33
...
Actualités en réanimation et urgences
...
Martin GS, Mannino DM, Moss M (2006) The effect of age on the development and
outcome of adult sepsis
...
Guidet B, Aegerter P, Gauzit R, et al
...
Chest 12 : 942-51
36
...
(2003) Drotrecogin alfa (activated) treatment of older patients with severe sepsis
...
Riou Franca L, Launois R, Lelay K, et al
...
Intl J Technology Assessment in Health Care 22: 101-8
38
...
for the PREMISS study group (2007) Costeffectiveness of activated protein C in real-life clinical practice
...
Boyd CM, Landefeld CS, Counsell SR, et al
...
J Am Geriatr Soc
56: 2171-9
40
...
JAMA 305: 284-93
41
...
Popul
Health Manag 13: 219-25
42
...
(2006) Short- and long-term outcomes of
older patients in intermediate care units
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
LEROLLE, C
...
De
nombreuses études ayant rapporté un pronostic favorable au moins à
court terme, les réanimateurs ont progressivement accepté de prendre en
charge des patients de plus en plus âgés, avec comme principale conséquence un accroissement de la proportion de ces patients âgés voire très
âgés dans les services de réanimation [1]
...
Avant de s’interroger sur le pronostic de ces patients à long terme,
ce qui reste bien entendu la question de fond, il est tout à fait légitime
d’envisager la question du pronostic immédiat de ces patients âgés admis
en réanimation
...

En effet, il est important de noter que de très nombreuses études réalisées
en secteur de réanimation, quels que soient leurs critères d’inclusion (totalité des patients de réanimation, ventilation mécanique, épuration extrarénale…), ont d’ores et déjà démontré de manière répétée et incontestable
un impact de l’incrément d’âge sur la mortalité dans des modèles d’analyse
multivariée [3]
...
Ces études ne peuvent donc pas
répondre à la question de l’impact spécifique de l’âge avancé sur le succès
ou l’échec de la réanimation
...
Ce chapitre
reposera donc principalement sur ce type d’études
...
tr

m/
o

e
...
Annweiler*, N
...


8

Études « généralistes »
De nombreuses études ont décrit le devenir à court terme des personnes âgées admises en réanimation
...
Quoi qu’il en soit, il faut noter que la majorité des études a
permis de mettre en évidence un impact de l’âge avancé sur la mortalité en
données brutes, même si, d’une façon générale, la prise en compte des comorbidités, de la provenance du patient, du diagnostic initial ou surtout
de la gravité de la pathologie aiguë atténuait considérablement le poids
de l’âge sur la mortalité, voire le faisait totalement disparaître [4-8]
...
ont observé sur 105 patients âgés de 85 ans
et plus une mortalité de 29,5 % en réanimation, significativement plus
élevée que les 9 % observés chez les moins de 65 ans
...

Cependant, avant de conclure à l’absence d’un effet direct de l’âge sur le
pronostic immédiat, il faut souligner que ces analyses multivariées sont discutables du fait d’effectifs parfois très limités et insuffisants pour supporter
la prise en compte d’un nombre élevé de covariables
...
Une étude
récente de grande ampleur a ainsi permis d’appréhender ces problèmes
en utilisant un score APACHE II modifié dans lequel les points attribués
à l’âge étaient omis [1]
...
Elle comprenait plus de 124 000 patients dont
13 % étaient âgés de 80 ans et plus (soit 15 640 patients)
...
La mortalité hospitalière était ainsi de 7,6 %
entre 40 et 65 ans contre 12 % chez les patients âgés de 80 ans et plus
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
La durée de séjour
en réanimation était également plus longue chez les patients de plus de
80 ans, et plus particulièrement chez les survivants
...

Finalement, les patients âgés survivants étaient plus fréquemment orientés
vers des centres de prise en charge chronique à l’issue de leur séjour aigu
...

Un autre point particulièrement important confirmé par cette étude était
que, au-delà d’un certain seuil d’âge (par exemple au-dessus de 75 ans), la
comparaison des différentes classes d’âges (par exemple 75-79 ans contre
80-85 ans contre plus de 85 ans) ne montrait plus de différence de mortalité [1, 6, 8]
...

Aux côtés des principales comorbidités étudiées dans les travaux cités
jusqu’ici (insuffisance respiratoire, rénale ou cardiaque chronique, diabète…), il est à noter que le déclin cognitif semble mal appréhendé par
les médecins en charge des patients en réanimation
...
Dans
une étude où l’altération cognitive préalable avait été systématiquement
évaluée à l’entrée en réanimation par un interrogatoire des proches (score
MBDRS), il a ainsi été observé sur 95 patients de plus de 65 ans une fréquence de troubles démentiels modérés à sévères s’élevant à 17 % [11]
...
De plus, l’existence d’une démence
n’était pas associée à une surmortalité ni à une prolongation de la ventilation mécanique
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

ww
://w
p

htt

Ventilation mécanique
Dans de nombreuses études, la ventilation mécanique apparaît comme
un tournant de la gravité des patients admis en réanimation, la mortalité
s’aggravant de manière considérable à l’introduction de cette technique
...
Il apparaît ainsi logique de s’intéresser au pronostic spécifique de ces patients
...
Ainsi, plus de 25 études publiées décrivent l’impact de l’âge élevé
sur la survie en réanimation des patients ventilés
...
Leur analyse est donc particulièrement pertinente pour
appréhender la question posée dans ce chapitre
...
Quelques séries anciennes, dont l’intérêt est
désormais surtout historique, rapportent des pronostics épouvantables chez
les patients âgés ventilés, avec jusqu’à plus de 80 % voire 97 % de mortalité
pour les plus de 70 ans en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë
...
Ainsi, en comparant 63 patients de
75 ans et plus à 237 patients de moins de 75 ans, Wesley Ely et al
...

Les études proches de nous et de grande ampleur donnent une vision
probablement plus réaliste que ces extrêmes
...
Dans les années 1990,
Cohen et al
...
Dans cette série, la mortalité des patients ventilés du groupe d’âge
50-59 ans était de 45 % alors qu’elle s’élevait à plus de 60 % chez les plus
de 80 ans
...

Après ces données de mortalité sans ajustement, plusieurs études de
grande qualité ont permis de moduler l’impact de l’âge en fonction des
comorbidités et de la gravité de la pathologie aiguë
...
Les patients âgés ventilés et ayant soit une insuffisance rénale préexistante, une maladie hépatique, un cancer, ou encore une malnutrition
à l’entrée avaient une survie hospitalière de seulement 7 %, beaucoup
plus basse que les patients plus jeunes ayant une de ces comorbidités
(29 %), alors que les personnes âgées sans aucune de ces conditions à
l’entrée avaient une survie nettement meilleure qui rejoignait presque
celle des plus jeunes (38 % contre 49 %)
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...

L’analyse en fonction de l’âge des données de l’étude de l’ARDS net,
consacrée à l’impact d’un volume courant de 6 mL/kg contre 12 mL/kg
dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë, est particulièrement informative du fait de la qualité du recueil prospectif des données [19]
...
La survie diminuait de 74,6 % chez les plus jeunes à 50,3 % chez
les patients âgés
...
La différence portait aussi sur la durée de ventilation
(10 jours contre 19 jours chez les patients de 70 ans et plus) et la durée de
séjour en réanimation
...
Il est intéressant d’analyser
dans cette étude à quel moment du séjour se situent les difficultés rencontrées avec l’âge : si la durée depuis l’intubation jusqu’à la première épreuve
de sevrage réussie était similaire entre les plus et les moins de 70 ans,
la durée entre cette épreuve et l’extubation était significativement plus
longue chez les patients de 70 ans et plus
...
Ces éléments étaient observés aussi bien chez les survivants que chez les non-survivants
...
Finalement, la protection apportée
en termes de survie avec la réduction du volume courant à 6 mL/kg était
également observée entres les groupes d’âge
...

Il apparaît au total, et peut-être encore plus clairement que dans les études
« généralistes », que l’âge élevé a un poids incontestable sur le pronostic,
même s’il est bien sûr à moduler en fonction des comorbidités et de la
gravité initiale
...
Ainsi, dans une étude réalisée en
réanimation au Brésil, l’association entre âge élevé et surmortalité était
bien observée en analyse multivariée intégrant la gravité initiale chez les
patients ventilés, mais cette association n’était en revanche pas observée
chez les patients non ventilés [12]
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
Le développement d’une telle
atteinte d’organe est plus fréquemment observé avec l’augmentation de
l’âge
...
L’augmentation de la prévalence de l’insuffisance rénale aiguë peut s’expliquer,
au moins en partie, par le vieillissement rénal et notamment la perte progressive de la capacité d’autorégulation du débit de filtration glomérulaire
dans les situations d’hypovolémie [21, 22]
...
Cependant, d’après Hsu et al
...

À l’inverse des situations précédemment abordées, l’existence d’une surmortalité dans cette population par rapport aux sujets les plus jeunes n’est
pas certaine compte tenu de la discordance des études [22]
...
Les études plus récentes ne retrouvent
que de manière inconstante une association entre âge élevé et surmortalité, ou alors avec un poids statistique très faible [22]
...
L’utilisation d’un seuil à 80 ans
ne modifiait pas les résultats de cette étude [24]
...
ont observé chez 103 patients âgés de 80 ans et plus, comparés à 256 patients entre 65 et 79 ans et 389 patients de moins de 65 ans,
des taux de mortalité similaires entre les trois groupes [25]
...
En accord avec ces données, il est frappant de
noter dans toutes les séries consacrées aux personnes âgées en insuffisance
rénale aiguë des taux de mortalité similaires à ceux publiés sur des séries
de patients plus jeunes
...
Dans ce
travail, un taux de mortalité relativement faible (40 %) était observé par
rapport aux données usuelles de la littérature tous âges confondus [26]
...
tr

htt

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p

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...
La première explication repose sur les différences de mécanismes d’insuffisance rénale
...
De même, les causes fonctionnelles sont plus fréquemment représentées chez la personne âgée, du fait de l’altération de
l’autorégulation rénale avec l’âge et de la prescription plus fréquente de
médicaments potentiellement néphrotoxiques (diurétiques, AINS…)
...
Néanmoins, ces
différences de causes ne peuvent expliquer à elles seules le bon pronostic
relatif de l’insuffisance rénale aiguë chez les patients âgés
...
Il peut être envisagé que ce type d’atteinte tubulaire nécessite pour se développer chez la personne âgée un degré d’agression rénale
moindre que chez les patients plus jeunes, et donc que la survenue d’un tel
type d’insuffisance rénale s’intègre dans un contexte global moins sévère
...
Une méta-analyse, regroupant 17 études sur l’insuffisance rénale
aiguë requérant l’épuration extra-rénale publiées entre 2000 et 2007, a
permis de montrer qu’au décours immédiat de l’épisode aigu, 31,3 % des
patients de plus de 65 ans nécessitaient toujours la dialyse contre 26 % chez
les patients plus jeunes soit une augmentation du risque de non-récupération de la fonction rénale multiplié par 1,28 [28]
...

Finalement, et en relative opposition avec les études précédemment analysées et réalisées dans des contextes différents, les données de survie précoce des patients âgés atteints d’insuffisance rénale aiguë de même que
les données de récupération de la fonction rénale chez les survivants de
l’affection aiguë montrent un pronostic quasiment identique aux sujets
jeunes ou au maximum un écart faible
...
tr

e
...
Sur plus de 700 millions de séjours hospitaliers
entre 1979 et 2002 aux États-Unis, il a pu être extrait 1,6 % de cas de
sepsis à partir des données du codage, soit plus de 10 millions d’épisodes
...
Il est à remarquer que, malgré cette mortalité nettement plus élevée

93

94

Personnes âgées et réanimation

8

chez les personnes âgées, les durées de séjour hospitalier sont plus courtes
dans cette catégorie d’âge, faisant suspecter encore une fois un impact des
mesures de limitations de l’intensité des soins
...

Blot et al
...
Sur 1 228 bactériémies acquises à l’hôpital, ils ont pu observer, à l’inverse de l’étude précédente, une diminution de la fréquence de ces bactériémies avec l’âge, mais
avec un accroissement très net de la mortalité passant de 43 % chez les
moins de 65 ans à 56 % chez les 75 ans
...
Une autre étude s’est spécifiquement intéressée aux pneumopathies
infectieuses à partir des données d’une province du Canada (plus de 3 000
pneumopathies enregistrées) [10]
...
En
analyse multivariée intégrant les comorbidités et la gravité initiale, le risque
de surmortalité restait élevé, aux alentours de 2 par rapport aux patients
plus jeunes
...
Finalement, dans cette étude, il était montré que le risque de mortalité s’élevait de
25 % par tranche d’âge de 10 ans au-delà de 60 ans
...

L’analyse des résultats des patients âgés de 75 ans et plus inclus dans
l’étude PROWESS (205 patients ayant reçu de la protéine C activée et
181 le placebo) a montré une réduction absolue de mortalité à 28 jours
de 15,5 % [31]
...
À cette réduction de mortalité s’associait une diminution de la
durée de séjour sous vasopresseur, de la durée de ventilation mécanique,
de la durée de séjour en réanimation et hospitalière
...
Un point notable était l’absence d’augmentation du risque hémorragique chez ces patients âgés
...
tr

e
...
Cette
étude effectuée sur 7 hôpitaux et concernant 2 776 arrêts cardiaques a
montré que le taux de succès initial de la réanimation (23 %) n’était pas

Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation

différent entre les différents groupes d’âge étudiés (40-69 ans, 70-79 ans,
80 ans et plus)
...
Cette différence de mortalité était
liée aux décès de cause non neurologique (sepsis, choc réfractaire…),
alors que l’âge n’était pas associé aux décès de cause neurologique
...


Intensité des soins proposés aux personnes âgées et mortalité
Il est impossible de raisonner sur le pronostic immédiat des personnes
âgées sans prendre en compte l’existence d’une éventuelle restriction de
l’intensité des soins en réanimation, qu’elle soit consciente dans le cadre
d’un processus de limitation des soins concerté, ou inconsciente au seul
titre de l’âge avancé
...
Il faut noter en outre
que ces limitations plus ou moins volontaires surviennent après une première sélection à l’entrée en réanimation
...

Sur une série de 3 093 patients de plus de 65 ans admis pour un infarctus
du myocarde sans recours à une angioplastie et sans contre-indication à
un traitement thrombolytique, il a été observé une sous-prescription nette
de la thrombolyse intraveineuse par rapport aux recommandations et aux
pratiques chez les plus jeunes [34]
...
En réanimation, cette limitation globale des soins chez les
personnes âgées a également été bien documentée
...
ont mis en évidence
que, en dépit d’une sévérité de l’affection aiguë plus importante à l’admission en réanimation, les patients âgés de 75 ans et plus bénéficiaient d’une
intensité de soins moindre, jugée selon le score TISS [36]
...
Un probable biais de sélection à l’admission en réanimation était observé, les patients les plus âgés ayant moins fréquemment
une maladie fatale à court ou moyen termes et un nombre de diagnostics
associés plus restreint
...
tr

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...
Finalement, entre ces deux cohortes appariées, la
mortalité hospitalière des personnes les plus âgées était multipliée par un
facteur de 1,52 par rapport aux plus jeunes
...
En effet, un refus délibéré d’acharnement
thérapeutique face à un décès paraissant inévitable n’impacte pas le taux
de mortalité
...
Quelques études permettent d’appréhender ce lien direct entre
limitation des soins et succès de la réanimation
...
De même, une comparaison a été réalisée au sein d’un même service de réanimation entre deux
cohortes de patients âgés de 80 ans et plus, la première recrutée entre 1992
et 1995 (348 patients) et la seconde entre 2001 et 2004 (373 patients)
[13]
...
De manière frappante, cette augmentation de l’intensité des soins était associée, lorsque l’on comparait les deux
périodes, à une augmentation par presque trois des chances de survie en
réanimation, même après ajustement sur la gravité initiale, l’âge et l’état
de santé préalable
...
Cette étude illustre
donc le danger des prophéties « auto-réalisatrices » fondées sur l’idée d’un
mauvais pronostic chez les personnes âgées et conduisant à poser des
limites à l’intensité des soins conduisant effectivement à un moins bon
pronostic
...


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Discussion des études présentées et conclusion
Au total, de très nombreuses études ont abordé la problématique du
pronostic immédiat de la prise en charge des personnes âgées en réanimation
...
Une analyse
plus affinée montre que cet accroissement est en grande partie lié à l’existence de comorbidités et à la gravité initiale de la maladie ayant conduit

Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation

en réanimation
...
Dans une des études de validation du score APACHE III,
Knaus a ainsi observé que le dérangement aigu des paramètres « physiologiques » (pression artérielle, biologie…) « prédisait » 73 % de la mortalité, la catégorie de diagnostic ayant mené en réanimation 13,6 %, les
comorbidités 3 % et l’âge un peu plus de 7 % [38]
...
La décision de prise en charge en réanimation d’une personne âgée « idéale », c’est-à-dire sans comorbidités, parfaitement autonome, avec une pathologie facilement traitable et de sévérité modérée, ne
pose effectivement aucun problème
...
Les comorbidités, la gravité accrue de la pathologie initiale et la perte d’autonomie font partie intégrante du vieillissement
...

L’augmentation de la fréquence des prises en charge de personnes âgées
dans les services de réanimation aboutira donc inéluctablement à de moins
bons résultats que chez les patients plus jeunes
...
Les discordances des résultats des
précédentes études sur l’impact de l’âge sur le pronostic vital nous font
suggérer que, à l’échelle individuelle, l’âge n’est certainement pas un critère discriminant à lui seul pour prédire la mortalité en réanimation ou
hospitalière
...
Le problème de fond est donc
de déterminer les bénéfices retirés par les patients âgés à long terme
...
En ce
sens, les rares études interventionnelles (réduction du volume courant et
protéine C activée), montrant que le bénéfice des interventions thérapeutiques récentes s’applique de manière semblable aux patients jeunes et aux
patients âgés, sont d’une importance considérable
...
Finalement,
l’amélioration constante des soins observée dans cette même étude montre
le caractère dynamique des résultats en réanimation
...


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97

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1992

2003

2009

1995

2002

1998

Somme [8]

Bagshaw
(ANZICS) [1]

Cohen [16]

Ely [19]
(ARDS net)

Pascual [25]

410

15 640

Tous les patients de
réanimation

105

Tous les patients de
réanimation

Tous les patients de
réanimation

Nombre de patients âgés évalués

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...


Pas de différence de mortalité entre les tranches d’âges 75-79 ; 80-85 ;
> 85 ans
...


Mortalité des patients de 70 ans et plus multipliée par 2,5 par rapport
aux patients de moins de 70 ans après ajustement pour la gravité et
les comorbidités
...


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173

21 354

Principaux résultats
Mortalité des patients âgés 29,5 % vs 9 % pour les moins de 85 ans
...


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≥ 70 ans Ventilation mécanique

≥ 70 ans Ventilation mécanique

≥ 80 ans

≥ 75 ans

≥ 85 ans

Critère d’inclusion

8

Kass [9]

Nom du
Année de Critère
premier auteur publication d’âge

Tableau I – Principales études sur le pronostic immédiat des personnes âgées en réanimation
...
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Pas de différence de mortalité avec les patients plus jeunes, mais les
causes d’IRA diffèrent notablement : IRA plus fréquemment obstructive ou fonctionnelle chez les patients âgés
...
tr
2 776

54

Récupération d’une activité cardiaque autonome identique par
rapport aux patients plus jeunes, mais évolution hospitalière plus
défavorable, essentiellement en raison des décès de causes non neurologiques
...
Risque de décès augmenté de 25 % tous
les 10 ans
...


Risque de septicémie multiplié par 13 au-dessus de 65 ans
...


Chez les patients survivants, 31 % des patients de 65 ans et plus
restent dépendant de l’épuration extra-rénale au décours de l’épisode
aigu, contre 26 % chez les moins de 65 ans
...
c
cin

99

100

Personnes âgées et réanimation

Références

8

1
...


3
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7
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9
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Swinburne AJ, Fedullo AJ, Bixby K, et al
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Analysis of outcome after treatment with mechanical ventilation
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(2002) Recovery rate and prognosis in
older persons who develop acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome
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11
...


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Personnes âgées : pronostic immédiat en réanimation
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systematic review and meta-analysis
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Belgian Cerebral Resuscitation Study Group
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Hamel MB, Davis RB, Teno JM, et al
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J Am Geriatr Soc 53(1): 88-93
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, Lynn J, et al
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Objective estimates of survival for seriously ill hospitalized adults
...
Ann Intern
Med 122(3): 191-203

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101

9

Pronostic à distance des personnes âgées
admises en réanimation
A
...
GUIDET

Introduction
Alors qu’il est établi que la santé de personnes âgées doit être évaluée
selon plusieurs dimensions et que l’état de santé après 75 ans – même s’il
est hétérogène – s’améliore depuis quelques décennies, il semble que des
disparités existent dans l’admission des personnes âgées en réanimation
...
De récents travaux montrent également qu’en France toujours, la probabilité d’admission en réanimation d’un patient de plus de
80 ans présentant une indication d’admission peut varier du simple au
double selon le service d’accueil des urgences où il se présente (données
de l’étude ICE-CUB1, article soumis)
...
De très nombreuses études
prévoient une augmentation importante de la demande d’admission
en réanimation de patients très âgés dans les années à venir
...
Il semble donc indispensable d’uniformiser et d’améliorer les
pratiques
...
Nous nous
proposons ici d’étudier le pronostic à distance après la réanimation au

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A
...
Guidet**
* INSERM, U707, 75012 Paris ; Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UMR-S707, 75012 Paris
** Hôpital Saint-Antoine, Réanimation médicale, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris

103

104

9

Personnes âgées et réanimation

travers des résultats de nombreuses études publiées depuis vingt ans
...


Pronostic en réanimation
Certaines études montrent de fortes augmentations du risque de mortalité en réanimation pour les patients les plus âgés, souvent sans ajuster
les rapports de risques sur le type de recrutement [3, 4]
...

L’excès de risque augmente naturellement pour des patients plus âgés
...
L’âge est donc un facteur pronostique
de la mortalité en réanimation, mais son poids est largement inférieur à
celui de la gravité [6] ou des défaillances d’organes [7, 10]
...


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htt Pronostic à moyen et long terme

Une récente revue de la littérature portant sur les soins de réanimation
aux patients âgés [12] distingue le devenir selon le type d’admission :
chirurgie programmée d’un côté, admission médicale et chirurgie non
programmée de l’autre
...
L’étude de Bagshaw et al
...
Dans une étude monocentrique,
De Rooij et al
...


Admission médicale et de chirurgie non programmée
Plusieurs études portant très majoritairement sur des patients médicaux et de chirurgie non programmée indiquent que le pronostic de tels
patients de plus de 80 ans est largement moins bon que celui des patients
de chirurgie programmée
...
L’étude de De Rooij et al
...
De la même manière, une étude
française monocentrique met en évidence une mortalité de 72 % un an
après l’admission et de 79 % deux ans après l’admission [14]
...
montrent également dans une étude monocentrique que la mortalité à
un an des patients médicaux de plus de 80 ans est de 80 %, tandis qu’elle
est de 67 % pour les patients de chirurgie non programmée du même
âge [15]
...
Le taux
d’admission en réanimation était de 12 %
...
En comparaison, la mortalité des patients non admis en réanimation est inférieure à l’hôpital (26 %) et similaire à six mois (51 %)
...


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Quel pronostic par rapport à une population de référence
n’ayant pas séjourné en réanimation ?
Peu d’études ont comparé la mortalité des patients âgés admis en
réanimation à celle d’une population de référence
...
[14] estiment que, deux ans après la sortie de l’hôpital, la mortalité des patients ayant séjourné en réanimation est plus de deux fois supérieure à la
mortalité en population générale standardisée sur l’âge et le sexe (SMR
= 2,56 ; IC à 95 % 2,08-3,12)
...
La première porte sur une cohorte de plus de

105

106

Personnes âgées et réanimation

9

100 000 individus de plus de 65 ans tirés au sort (5 %) parmi le registre
national de l’assurance santé américaine (Medicare) [16]
...
Les auteurs montrent
que la mortalité à trois ans des patients sortis de réanimation est supérieure à celle des deux autres groupes : le rapport des risques instantanés
(HR) ajusté étant de 1,07 (IC à 95 % : 1,04-1,10) en comparaison aux
témoins sortis de l’hôpital et de 2,39 (IC à 95 % : 2,31-2,48) en comparaison aux témoins en population générale
...
La seconde étude [17]
évalue le devenir des plus de 2 500 patients de plus de 80 ans de l’étude
ICE-CUB et compare la survie à six mois des patients finalement admis
en réanimation à celle des patients hospitalisés dans un autre service
...

Cet excès de mortalité associé au passage en réanimation existe également
dans des études sans restriction particulière sur l’âge des patients
...
ont ainsi évalué un excès de mortalité après la sortie de l’hôpital
pour des patients de réanimation : le rapport de risque ajusté était de
1,21 (IC 95 % : 1,17-1,27) [18] pour des patients de réanimation d’âge
médian 60,8 ans (écart inter-quartile : 37,6 ans-73,3 ans)
...

assurent également que dans les cinq ans suivant la sortie de l’hôpital le
risque de décès est supérieur pour les individus sortis vivants de réanimation que pour des individus en population générale (SMR à 1 an 2,90 ;
IC 95 % : 2,73-3,08) [19]
...
Dans des
études monocentriques, Tabah et al
...
[14] suggèrent qu’elle est plus faible
...
Cuthbertson et al
...
Desai et al
...


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Pronostic à distance des personnes âgées admises en réanimation

Conclusion
Faut-il déduire des études citées qu’il n’existe pas de bénéfice à la réanimation au-delà d’un certain âge ? Certainement pas, il faut cependant
sans doute interroger les critères d’admission des personnes âgées en réanimation qui font l’objet d’un chapitre de cet ouvrage et considérer qu’il
existe probablement – comme mentionné dans l’introduction – une surutilisation et une sous-utilisation des soins de réanimation rendant complexe la démonstration du bénéfice des soins
...
Environ la moitié (46 %, n = 1 227) des patients
ICE-CUB arrivaient aux urgences avec une défaillance d’organe nécessitant la mise en œuvre de techniques de support d’organe spécifiques à
la réanimation
...
De tels patients sont sans doute
d’aussi bons candidats à la réanimation que des patients plus jeunes
...
Le refus d’admission en réanimation de ces « bons candidats » induit sans doute une perte de chance
importante
...


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Références
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19
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21
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GARROUSTE-ORGEAS, F
...
MAX, C
...
MISSET

Introduction
L’objectif de la réanimation est de prendre en charge les patients les
plus sévères pour prévenir une mort prématurée par le traitement des
pathologies aiguës mais réversibles pendant une durée appropriée
...
Ce résultat très important a l’avantage d’être sans équivoque et
de mesure facile
...
L’explosion des budgets médicaux et la nécessité pressante de maîtriser les coûts, tout en préservant la qualité des soins, explique l’intérêt récent des professionnels de
santé pour la mesure de la qualité de vie
...
La mesure de la qualité de vie des patients questionne la finitude des décisions médicales et des actes pratiqués par les professionnels
...
Plusieurs raisons soustendent cette observation : l’évaluation de la qualité de vie est consommatrice de temps et nécessite l’usage d’instruments de mesure spécialisés,
aboutissant à des résultats dont l’analyse secondaire est plus délicate que
celle de la mesure d’un statut mort ou vivant
...
La comparaison de
la qualité de vie post-réanimation à un état basal antérieur à l’hospitalisation est quasiment impossible à obtenir dans le cadre des admissions
en urgence
...
tr

m/
o

e
...
Garrouste-Orgeas, F
...
Max, C
...
Misset
Service de réanimation médico-chirurgicale
Groupe Hospitalier Paris Saint-Joseph
185, rue Raymond Losserand
75014 Paris

109

110

Personnes âgées et réanimation

connues
...
Son importance
est pourtant indéniable et son intégration dans la réflexion concernant
les décisions et la prise en charge de nos patients de réanimation doivent devenir une réalité quotidienne
...
Nous avons à notre disposition quelques études sur la
qualité de vie des personnes âgées après la réanimation
...
Le but de cet article est de faire une revue de la qualité de vie
des personnes âgées après leur séjour en réanimation
...
Pour l’Organisation mondiale de
la santé, la qualité de vie ne se définit pas par l’absence de maladie mais
comme un état complet de bien-être physique, psychique et social
...
Dans le domaine de
la santé, la qualité de vie ne prend pas en compte toutes les dimensions
de la qualité de vie en général mais celles qui peuvent être modifiées par la
maladie et son traitement
...

Il y a bien entendu un paradoxe à penser que l’on puisse quantifier des
paramètres qui apparaissent en première instance qualitatifs et mesurer la
qualité de vie en se basant sur des éléments aussi subjectifs que les opinions des patients
...
Trois grandes familles d’instruments permettent
d’évaluer la qualité de vie : les mesures d’utilité (Qaly : quality adjusted
life years), les instruments de mesure de qualité de vie génériques utilisables quelle que soit la pathologie ou même en l’absence de pathologie,
et des instruments de mesure de qualité de vie spécifiques à une pathologie
...
Chaque questionnaire explore un nombre limité
de domaines par une liste de questions sélectionnées
...
tr

ww
://w
p

htt

e
...
La mise au point d’un questionnaire est
donc un long travail de recherche, aujourd’hui bien codifié, qui nécessite
des compétences pluridisciplinaires (psychologues, cliniciens, méthodologistes et chercheurs)
...
La qualité de vie se
modifie au cours du temps, en particulier après une hospitalisation en
réanimation et la période idéale de sa mesure n’est pas connue
...
Malgré leur amélioration progressive, les composantes
de santé physique et sociale restent significativement plus basses à six
mois qu’au moment de l’admission en réanimation
...
La détermination d’un délai
au-delà duquel n’est plus observée d’amélioration de la qualité de vie
pourrait ainsi être déterminée et servir d’objectif aux évaluations futures
...
La majorité des études
ont opté pour un comparateur de population générale appariée sur le sexe
et l’âge
...
La corrélation de l’estimation est
plutôt bonne au moment de l’admission en réanimation [2, 3] mais l’entourage sous-estime cette qualité de vie pour les patients les plus âgés [2]
ou lorsqu’ils sont interrogés pendant l’hospitalisation ou dans les trois
mois après la sortie [4, 5]
...
tr

e
...

L’ADL est un score extrêmement simple explorant les capacités de la
personne dans les gestes de la vie quotidienne dans ses possibilités de
s’habiller, de se laver, d’aller aux toilettes, de manger, de se déplacer,
d’être continent
...
Sa
simplicité permet de l’utiliser en questionnant les proches si le patient
ne peut s’exprimer
...
Sa durée est d’environ 10 minutes
...
Les domaines sont les suivants :
fonction physique, limitations dues à l’état physique, douleur physique,
vie et relation avec les autres, santé psychique, limitations dues à l’état
affectif, vitalité, état de santé général perçu
...
Le Nottingham Health Profile est un questionnaire générique de 38 questions
regroupées en six domaines : mobilité, isolement social, douleur, réactions émotionnelles, énergie et sommeil
...
Chaque question est affectée d’un
coefficient
...
Son
inconvénient principal est un mauvais pouvoir de discrimination pour les
personnes en bonne santé et doit être utilisé pour évaluer la santé pour
les patients dont l’état est sévère
...
Il est conçu
pour être rempli en quelques minutes
...
Cette échelle mesure aussi la qualité
de vie utilisant deux questions générales qui sont : « Comment cotez-vous
votre qualité de vie ? » et « Êtes-vous satisfait de votre santé ? » sur une échelle
allant de 1 (très pauvre, très insatisfait) à 5 (très bon, très satisfait)
...

Les deux scores sont exprimés de 0 (très mauvaise qualité de vie) à 100
(très bonne qualité de vie)
...
Depuis quelques années, les réanimateurs ont pris conscience
de l’importance des troubles psychiques après un séjour en réanimation
...

À distance de l’hospitalisation, les questionnaires de mesure des symptômes d’anxiété et de dépression [13] et de stress post-traumatique sont
utilisés
...
tr

htt

ww
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p

e
...
L’échelle regroupe 22 items cotés de 0 (pas du tout)
à 4 (souvent)
...
Un score supérieur à 22
est corrélé à un état sévère de stress post-traumatique sévère [14]
...
La diminution de la qualité de vie est d’autant plus importante
qu’elle était normale avant l’admission [18] et sa perception est moins
bonne pour les patients les plus âgés [19]
...
9 % avaient une altération de leur qualité de vie dans les
domaines physique, de la douleur et de la santé mentale
...
Dix-huit mois après la sortie de réanimation, 30 % des patients présentent des symptômes d’anxiété [15]
...
, dans une
étude récente confortent ces données en montrant la relation entre le trait
de personnalité, la présence de symptômes de stress post-traumatique,
d’anxiété et de dépression, et la qualité de vie [16]
...

De nombreux « survivants » décrivent des souvenirs traumatiques induisant cauchemars, anxiété aiguë ou douleur [21], qui ont pour origine des
facteurs de stress [22] (pharmacologiques, métaboliques, bruit, lumière,
douleur, difficultés ou impossibilité de compréhension et de communication…)
...

Ce stress peut être responsable d’une amnésie du séjour et d’irruptions
de souvenirs fragmentés
...
Ces troubles psychiatriques
passent souvent au second plan devant l’importance accordée aux soins
« somatiques », en particulier parce qu’ils surviennent à distance de l’hospitalisation
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
Cinq à 63 % [26] des survivants évalués par questionnaire présentent des signes de PTSD
...


10

Qualité de vie des personnes âgées
L’analyse d’entretiens de patients âgés met en évidence plusieurs dimensions participant à la qualité de vie globale de cette population
...
Ces différentes préoccupations se retrouvent de façon plus ou
moins présente dans les échelles de qualité de vie
...
Comparés à une population de référence, les survivants d’une
chirurgie abdominale lourde ont des modifications significatives dans les
domaines de la santé et de la vitalité, de la mobilité physique et des émotions tandis que la douleur, la santé mentale et la vie sociale ne sont pas
modifiées [31]
...
Lorsqu’on examine la littérature sur le
bénéfice de l’admission en réanimation en fonction de la tranche d’âge,
les octogénaires forment le groupe dont la sélection est la plus rigoureuse
avec des taux de refus allant de 50 à 73 % [32-34]
...
Cinq études sont à notre
disposition, publiées entre 2004 et 2011, témoignant de l’intérêt récent
des réanimateurs pour ce suivi [34-38]
...
Deux études
sont prospectives [34, 37] et toutes sont unicentriques, faites en France
pour quatre d’entre elles
...
[38] qui a suivi
la majorité des patients inclus, la qualité de vie a été déterminée environ
sur 30 % des patients inclus, ce qui témoigne de la difficulté de ce type
d’étude dans cette tranche d’âge lorsque l’étude est monocentrique
...
Toutes les
études ont un comparateur qui est un échantillon de population générale
appariée sur le sexe et l’âge
...
Une étude récente avec une évaluation d’autonomie
au cours du temps par le patient lui-même permet de montrer que la

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

SF-36

EQ-5D

SF-36

Roch
2011

De Rooij
2008

Sjogren
2004

À 1 an, altération de la QDV
dans les domaines émotionnel,
isolement et mobilité physique

24/299 (8 %)

39/41 (95 %)

À 8,3 ans en médiane, diminution Population générale suédoise
de la QDV dans les domaines
appariée sur l’âge
de la douleur et des capacités
physiques

Population générale
britannique appariée sur l’âge
et le sexe

À 2 ans, altération de la QFV sauf Population générale française
pour les domaines émotionnel, de appariée sur l’âge et le sexe
la douleur et de l’isolement

ed
m

e

e
...
tr

Rétrospective

Rétrospective
01/1997-12/2002

Inclusion

ww
://w
p

Rétrospective
01/2001-12/2006

Prospective
01/2005-12/2006

WHOQOLOLD,
WHOQOLBREF

Tabah
2010

Type étude
Période inclusion

Prospective

Échelle QDV

htt

Garrouste-Orgeas NHP
2006

Auteur
Référence

Tableau I – Qualité de vie des patients de plus de 80 ans après un séjour en réanimation
...
Cette altération, cependant, tend à
diminuer au cours du temps [36]
...
[37] montrent que
la peur de la mort est moindre chez ces patients que dans la population
générale
...

La qualité de vie a été également définie dans les études par la capacité
des personnes à mener une vie normale dans les activités de la vie quotidienne
...
Un certain nombre de biais méthodologiques ne permettent
pas de conclusion solide car la majorité des études sont rétrospectives,
unicentriques et l’état de pré-admission est souvent demandé rétrospectivement au patient
...
c
n
Un des plus grands défis auquel nous devonsci face est celui de
faire
e
l’amélioration de la qualité de vie après la réanimation
...
Malgré la gravité
du contexte et l’enjeu primordial em publique, peu d’études prode santé
posent d’améliorer cette situation
...
Cuthbertsonl’utilisation
de bord) [44-47], soit
[58,
et al
...
tr
ont mené en Grande-Bretagne une
randomisée sur
d’un manuel w réhabilitation élaboré par des kinésithérapeutes et préw de
senté w patients par des infirmières formées qui ont suivi les patients
aux
/
pendant l’hospitalisation et
p:/groupe contrôle recevaitjusqu’à trois mois après la sortie de l’hôpital
...
Cette
tt Le
Perspectives

h

étude n’a montré aucun bénéfice sur la qualité de vie à 1 an et 6 mois
(utilisant le SF-36), les symptômes d’anxiété, de dépression ou de stress
post-traumatique pour le groupe recevant le manuel
...
[59] ont
comparé chez 126 patients une stratégie associant des visites régulières
d’infirmières dans les services où étaient hospitalisés les patients après la
réanimation, un suivi téléphonique à la sortie de l’hôpital associé à deux
consultations de post-réanimation à 6 semaines et 8 mois
...
Ce manuel contenait des conseils pour récupérer une
bonne condition physique et psychologique
...

Les études explorant l’utilisation d’un carnet de bord sont basées sur le
fait que les souvenirs délirants d’un séjour en réanimation sont un facteur
de risque majeur d’ESPT [60]
...
tr

Résultats principaux

À 6 mois, les modifications sont
fonction de la durée de séjour et de la
gravité mais pas de l’âge
À 6 mois, diminution significative
de la capacité dans tous les domaines
sauf l’alimentation**
À 21 mois, diminution significative
du score ADL avec augmentation des
patients dépendants de 0 % à 3,8 %
Pas de changement

Diminution non significative du
score ADL à un an
Pas de différence à 1, 6, 12 mois
entre les deux groupes*

Estimation rétrospective par
le patient

Oui
Méthode non précisée

Estimation rétrospective par
le patient

Oui
Méthode non précisée

Oui
Méthode non précisée

Comparaison pré-admission
servant de référence
Oui sur dossier

Pas de changement avec 74 % des
Estimation prospective par
patients complétement indépendants le patient ou ses proches au
pour les 6 activités
moment de l’admission

ed
m
e

e
...

*Dans le groupe des patients de 65 à 74 ans, le score ADL diminue significativement à un mois comparé à l’état de pré-admission et revient à son état de base à 6 mois
...

**Cette diminution est due à l’augmentation de patients nécessitant une aide dans les différentes activités mais le plus grand nombre de patients reste dans la première catégorie du
score ne nécessitant aucune aide
...


Autonomie et qualité de vie après un séjour en réanimation

m/
o

117

118

Personnes âgées et réanimation

10

qu’un souvenir partiel voire absent ou encore cauchemardesque
...
Le
journal de bord écrit au lit du patient en réanimation, à son intention,
par les soignants (le plus souvent) et les proches est une pratique apparue dans les pays scandinaves mais qui reste très peu répandue
...
Il s’agit d’un cahier laissé
au lit du patient dans lequel les événements du séjour, pour l’équipe soignante, les événements extérieurs et familiaux, pour la famille, sont relatés librement en fonction de la sensibilité du narrateur et de sa relation
avec le patient
...
Le cahier est remis au
patient à la fin du séjour ou à sa famille en cas de décès
...
Pour les infirmières norvégiennes,
le journal est un outil de bien-être et thérapeutique [61]
...
Le journal aide le patient à comprendre toutes les phases de
sa maladie, même donné plusieurs mois après la sortie [44]
...
Les patients sont profondément émus à leur lecture, le
journal étant le témoin de la présence de la famille et des soignants auprès
de lui [57]
...
Jones et al
...
Un groupe
recevait le journal de bord immédiatement, le groupe contrôle le recevait
à la fin de l’étude à trois mois, après l’évaluation des symptômes de stress
post-traumatique
...
Les symptômes de stress posttraumatique étaient de 5 % dans le groupe ayant reçu le journal imédiatement versus 13 % dans le groupe contrôle (p = 0,02)
...
L’évaluation des symptômes d’anxiété et de dépression se
faisait deux mois après la sortie
...
Dans le service de l’hôpital Saint-Joseph, nous avons évalué
l’effet d’un journal de bord sur la souffrance psychologique des patients
et des familles à trois mois et un an après la sortie de réanimation
...
tr

htt

ww
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p

e
...
La période d’élaboration du journal (période d’intervention)
a été entourée de deux périodes contrôles
...
Les
symptômes d’anxiété et de dissociation péritraumatique étaient également significativement diminués lors de la phase d’intervention (données personnelles)
...


Conclusion
La qualité de vie des patients de réanimation est encore une thématique en voie de développement malgré les multiples publications à notre
disposition
...
Son évaluation
et son amélioration seront un travail difficile demandant du temps et
du personnel qualifié
...


e

ed
m

ww
://w
p

Références
1
...

3
...

5
...

7
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Conceptual framework and item selection
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A comparison of items weights with those of the source version
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Value
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m/
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119

120

Personnes âgées et réanimation

10

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Garcia Lizana F, Peres Bota D, De Cubber M, Vincent JL (2003) Long-term outcome
in ICU patients: What about quality of life? Intensive Care Med 29: 1286-93
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Crit Care Med 38: 1554-61
17
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Intensive Care Med 28: 898-907
18
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(2001) Changes in quality of life after medical
intensive care
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Khouli H, Astua A, Ahmad F, et al
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Crit Care Med 39: 731-7
20
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Intensive Care Med 29: 1294-9
21
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Anaesthesia 60: 1085-92
22
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(2010) Symptoms experienced by intensive
care unit patients at high risk of dying
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Girard TD, Jackson JC, Pandharipande PP, et al
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Crit Care Med 38:
1513-20
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distress after ICU stay compared with expectations of the relatives
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after critical illness requiring general intensive care
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Jackson JC, Hart RP, Gordon SM, et al
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Crit Care 11: R27
27
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Anaesthesia 56: 9-14
28
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Journal of Aging studies 19: 201-20
29
...
Health Care in Later Life
3: 94-110
30
...
Scand J Caring Sci
10: 116-21

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Autonomie et qualité de vie après un séjour en réanimation
31
...
Acta Anaesthesiol Scand 51: 530-7
32
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(2009) Selection of intensive
care unit admission criteria for patients aged 80 years and over and compliance of
emergency and intensive care unit physicians with the selected criteria: An observational, multicenter, prospective study
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Garrouste-Orgeas M, Montuclard L, Timsit JF, et al
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Intensive Care Med 29: 774-81
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unit admission
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De Rooij SE, Govers AC, Korevaar JC, et al
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J Am Geriatr Soc
56: 816-22
36
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(2011) Long-term outcome in medical patients
aged 80 or over following admission to an intensive care unit
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Tabah A, Philippart F, Timsit JF, et al
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Crit Care 14:R2
38
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Gerontology 50: 407-10
39
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(2011) Disability among elderly survivors
of mechanical ventilation
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Kass JE, Castriotta RJ, Malakoff F (1992) Intensive care unit outcome in the very
elderly
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Montuclard L, Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, et al
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Crit Care Med 28: 3389-95
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elderly patients surviving surgical intensive care
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Backman CG, Walther SM (2001) Use of a personal diary written on the ICU during
critical illness
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Griffiths RD, Jones C (2009) The intensive care unit diary and posttraumatic stress
disorder
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Jones C, Backman C, Capuzzo M, et al
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Crit Care 14: R168
47
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Crit Care Med 37: 184-91
48
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Qual Health
Res 17: 893-901
49
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(2010) Long-term effect of the ICU-diary
concept on quality of life after critical illness
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Backman CG, Walther SM (1999) Critical periods at the intensive care units are
documented in diaries
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Bergbom I, Svensson C, Berggren E, Kamsula M (1999) Patients and relatives opinions and feelings about diaries kept by nurses in an intensive care unit: Pilot study
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Egerod I, Christensen D (2009) Analysis of patient diaries in danish ICUs: A narrative
approach
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Egerod I, Christensen D (2010) A comparative study of ICU patient diaries vs
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Qual Health Res 20: 1446-56
55
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Crit Care Med 39:1922-8
56
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Nurs Crit Care 12: 159-67
57
...
Nurs Crit Care 14: 61-67
58
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(2009) The practical study of nurse
led, intensive care follow-up programmes for improving long term outcomes from
critical illness: A pragmatic randomised controlled trial
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Jones C, Skirrow P, Griffiths RD, et al
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Crit Care Med 31: 2456-61
60
...
Curr Opin Anaesthesiol 20: 124-9
61
...
Nurs Crit Care 15: 176-84
62
...
Gerontologist 9: 179-86
63
...

Encephale 23: 91-9

10

m/
o

e

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m

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o
es

...
c
cin

11

Physical function, disability and rehabilitation
in the elderly critically ill
M
...
DETSKY, M
...
HERRIDGE

Introduction
Older patients with critical illness comprise almost one-half of ICU
admissions and represent a vulnerable patient subgroup in terms of incremental functional and neuropsychological disability sustained as a result
of their critical illness [1]
...
Disability may be permanent [6], and the
constellation of muscle, nerve and brain dysfunction [4, 7-12] may permanently alter disposition for those who were previously independent,
may impose an additional healthcare cost burden [2, 6, 13, 14], and
erode the reserve of family members [15-18]
...
However, this literature
suffers from selection bias in terms of who among the elderly is admitted
to an ICU, the survivorship bias associated with high ICU and postdischarge mortality, and the challenges of long-term follow-up in this
population
...

This chapter will review the literature on physical outcomes after critical
illness and highlight specific data on these outcomes in the elderly, vulnerabilities of senescence including sarcopenia and other organ dysfunction
of ageing, and implications for rehabilitation interventions
...
tr

m/
o

e
...
E
...
S
...
By 5 years after the
critical illness, patients complain less of physical disability and more of an
overall decline in general health, diminished vitality and mood disorders
[6]
...

In different patient samples, impaired physical function is a robust observation across different studies, countries, and investigators; may persist
for years after ICU or hospital discharge; and may be irreversible [5, 23,
24]
...

Helpful insights on important risk factors for outcome and change in
disposition relevant to older patients may be gleaned from studies on
survivors of prolonged mechanical ventilation and chronic critical illness
...
evaluated factors associated with mortality and quality of
life in 817 patients 1 year after prolonged mechanical ventilation [26]
...

Those patients surviving their ICU stay had fewer comorbidities, lower
severity of illness scores, and less premorbid dependence in activities of
daily living
...
Combes and others contributed additional data through their evaluation of 347 patients receiving mechanical
ventilation for ≥ 14 days [27]
...

A study by Unroe et al
...
They evaluated the trajectories of care and
resource utilization for 126 patients with a median age of 55 who also
required prolonged mechanical ventilation
...
At 1 year, only 11 patients (9%
of the cohort) were alive and without functional dependency
...
The mean
cost per patient was $306,135 (SD, $285,467), and total cohort cost was

m/
o

e

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m

rde
o
es

...
c
cin

Physical function, disability and rehabilitation in the elderly critically ill

$38
...
5 million per independently functioning survivor at 1 year [2]
...
noted persistent reduction in functional status
after sepsis and critical illness, again echoing the theme of acquired disability after critical illness
...
57 new limitations
95% CI 0
...
15)
...

Neurocognitive and physical decline persisted for at least 8 years after the
episode of sepsis and altered patients’ ability to live independently [5]
...
Some studies report higher
mortality with advanced age [28], and others do not [29, 30]
...
[31] evaluated 484 patients ages 65 years old and
above, and a HRQOL instrument was administered to the patient/proxy
at ICU admission and 6 months after hospital discharge
...

Independent predictors of death at 6 months were number of days during
the 30 days before hospitalization that the patient felt their “physical health
was not good,” a higher Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
II score, and chronic pulmonary disease
...

There appears to be a clear prognostic signal in the elderly in terms of
physiological reserve, burden of chronic organ dysfunction, and nature of
the health trajectory prior to the critical illness for prognostication for survival, function, and HRQOL, and emphasis on physiological rather than
chronological age may provide valuable insight into projected outcome
...
Selection bias continues to remain an important obstacle in the generation
of a generalizable study sample of the elderly
...
Garrouste et al
...
This was an important study, but limited by its modest
sample and single-center recruitment [33]
...
evaluated a multicenter sample of older
patients who survived mechanical ventilation and were part of the Medicare Current Beneficiary Survey, 1996-2003 [34]
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
These data showed that there was a greater
marginal increase in disability among survivors of mechanical ventilation
compared with survivors of hospitalization than would be predicted based
on the prior functional status
...


Neuromuscular dysfunction of critical illness and sarcopenia
Muscle weakness and impaired function are important consequences
of severe critical illness
...
 2)
...
Elderly patients with preexisting poor
functional status or underlying sarcopenia constitute a highly vulnerable
subgroup to the superimposed effects of ICUAW
...


m/
o

e

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m

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es

...
c
cin

ww
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p

htt Critical Illness Polyneuropathy (CIP)
Bolton et al
...

They described a primary axonopathy that presented as a mixed sensorimotor neuropathy in five critically ill patients who were ventilatordependent
...
A review on 1,421 critically ill patients, evaluated using
diagnostic tests (nerve conduction velocities, needle electromyography,
direct muscle stimulation, histopathology of muscle or nerve tissue) or a
combination of test findings and clinical findings, reported an incidence
of critical illness neuromuscular abnormalities (CINMA) of 46% (95%
confidence interval 43-49) [49]
...
CIP in sepsis is linked to microcirculatory
perturbations with resultant axonal injury and degeneration
...
There may be functional disruption of
nerve action potential early on in the course of disease, and this may be a
harbinger of later structural derangement of the nerve [52]
...

Van den Berghe et al
...
9% in control subjects to 28
...
Hyperglycemia
may cause mitochondrial dysfunction, the deleterious effects of oxidant
injury, and apoptosis [55, 56]
...


Critical Illness Myopathy (CIM)

e

ed
m

e
...
CIM is a non-necrotizing diffuse myopathy associated with
fatty degeneration of muscle fibers, fiber atrophy, and fibrosis [61]
...

Thick filament myopathy shows a selective loss of myosin filaments in the
context of significant corticosteroid or neuromuscular blocker exposure
and immobility [62]
...

CIM pathophysiology involves catabolism, inflammation, and derangement of membrane excitability
...

The elderly may be unable to exercise, and inactivity prior to and during
critical illness propagates inflammatory mediators that stimulate protein
loss in differentiated muscle cells, and activates signaling events that promote oxidative injury and disruption of insulin receptor signaling, with
resultant substrate reduction and impairment of myofibril growth and
repair [65]
...
Muscle membrane inexcit-

rde
o
es

...
Allen et al
...

Sarcopenia has been defined as a progressive and generalized loss of skeletal muscle and strength, and a clear cause of disability [67], increased
healthcare costs [68], and mortality [69]
...

The prevalence of sarcopenia in 60- to 70-year-olds has been reported
to range from 5% to 13% and 11% to 50% in those > 80 years
...
Based on these estimates,
sarcopenia affects more than 50 million people today and will affect more
than 200 million people 40 years from now
...

Multiple factors are involved in the development of sarcopenia (fig
...

Decrease in muscle mass is related to a combination of the loss of muscle
fibers and muscle atrophy targeting the type 2 fast twitch fibers
...


11

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

ww
://w
p

htt

Fig
...
(From Sarcopenia: European Consensus on definition and
Diagnosis Age and Ageing (2010) 39: 412-423
...
From age 55 to 85,
the incidence of acute respiratory failure requiring mechanical ventilation
increases 10-fold and lungs appear more vulnerable to ventilator-induced
lung injury [75]
...
There do not appear to be any age-related differences in
recovery of pulmonary function after severe ARDS, but physical function
in these patients does appear to vary across age strata with older patients
having a more gradual slope of improvement in function up to 5 years
after ICU discharge [6] (fig
...
This may reflect less resilience and recovery of muscle mass and overall physical function in older compared to
younger patients
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

ww
://w
p

htt

Fig
...
Youngest age tertile has the steepest slope of recovery to 5-years and the oldest age tertile
has the slowest rate of recovery in physical function to 5 years
...
NEJM (2011) 364: 1293-304
...

The kidney undergoes age-dependent structural and functional changes,
leading to a significant reduction in renal mass, functioning nephron
numbers, and baseline renal function
...
Renal failure in the elderly
is most often multifactorial and reports of renal recovery compared to
younger patients are conflicting related to population heterogeneity,
practice pattern differences, burden of comorbid disease, and inadequate
longer-term renal recovery data [79]
...

Specific interventions for sarcopenia include both aerobic activity and
resistive exercise training
...
A recent Cochrane review by Liu and Latham evaluated Progressive Resistance Training (PRT) to improve physical function in older
adults
...
The important message from their review was that strength
training performed two to three times per week reduces physical disability and improves some functional abilities such as gait speed and chair
rise time
...

For all ICU patients at risk for ICUAW, regardless of age, current interventional work has focused on early mobility
...
It is practical and logical to trial
physiotherapy and occupational therapy interventions in those for whom
there is a high likelihood for benefit [86]
...
There are
currently many proposed models for complex rehabilitation after critical
illness, but none has focused on how to tailor the program to individual
need nor shown long-term efficacy [88-91]
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
There was no difference in HRQOL on the physical or
mental health component scores, and the nurse-led follow-up program
cost significantly more than standard care [92]
...


Conclusion
The current state of the art in the outcomes literature suggests that patients will sustain some degree of neuromuscular and functional decline
as a result of their critical illness and this does not appear to be wholly
reversible over time, even in younger patients who were previously working and highly functional
...
Outcomes literature
in the elderly continues to be limited by selection bias for ICU admission and survivorship biases for hospital and longer-term outcomes
...
More
recent data suggest an emphasis on physiological/functional baseline as
most prognostic and this awaits further study
...
Evaluation of risk stratification is also a high priority so that
rehabilitation programs can be tailored to the specific needs of the elderly
and their family caregivers
...
tr

e
...

2
...

4
...

6
...


m/
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Milbrandt EB, Eldadah B, Nayfield S, et al
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131

132

Personnes âgées et réanimation
8
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10
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12
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14
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16
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Am J Resp Crit Care Med Suppl
Cheung AM, Tansey CM, Tomlinson G, et al
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es

...
c
cin

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135

136

Personnes âgées et réanimation
91
...
BMJ 338: b822
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...
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nurse led, intensive care follow-up programmes for improving long term outcomes
from critical illness: a pragmatic randomised controlled trial
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m/
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e

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es

...
c
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12

Limitations de traitement
et prise en charge de la fin de vie
J
...
BOLES, A
...

L’augmentation du nombre absolu et du pourcentage de personnes âgées
de plus de 75 ans est un phénomène récent : à titre d’exemple, le pourcentage de patients de 80 ans et plus admis en réanimation est passé de 11 %
en 2001 à 15 % en 2005 dans les 57 unités de réanimation d’Australie et
de Nouvelle-Zélande [1]
...
Cependant, la mortalité est significativement supérieure
chez les patients de 80 ans et plus : le risque relatif corrigé est de 2,7 en
ce qui concerne la mortalité en réanimation et de 5,4 en ce qui concerne
celle à l’hôpital [1]
...
Il est nécessaire de préciser d’emblée deux
notions : l’âge ne doit pas constituer un motif de discrimination mais ne
peut être oublié dans l’acharnement à mettre en œuvre ces techniques ; la
décision porte sur un éventuel arrêt de traitement et non de soins
...
tr

m/
o

e
...
Celui-ci se déroule dans le cadre réglementaire défini par la
J
...
Boles, A
...
Les recommandations de la Société de réanimation de langue française (SRLF) publiées en 2002, mises à jour en 2009 [4] constituent un
véritable vade-mecum de ce processus
...
La réponse à
un refus de traitement opposé par une personne disposant de toutes ses
capacités de se gouverner elle-même est exclue de ce chapitre : en effet,
elle n’entre pas dans le champ des décisions de LAT, la loi prévoyant des
réponses et des procédures différentes dans les deux cas
...


m/
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e

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...
c
cin

wwdécisionnel est étroitement encadré par la procédure col/ processus
:/Lew
légiale introduite par la loi du 22 avril 2005 [2] et précisée par un décret
p
Processus décisionnel

2006 [5]
...
Cette procédure inclut :
– l’analyse médico-scientifique de la situation du patient et sa confrontation « aux données acquises de la science » : celle-ci implique de définir l’ensemble des alternatives possibles et de les soumettre à l’argumentation contradictoire ;
– le recueil et la prise en compte de l’avis du patient s’il est en capacité
de l’exprimer lui-même, ou rapporté par sa personne de confiance, sa
famille ou ses proches, voire écrit dans ses directives anticipées, également introduites par la loi du 22 avril 2005, est un élément majeur
...
Le rôle du cheminement avec la famille
(ou les proches) est essentiel pour que celle-ci comprenne puis admette la situation de leur proche puis la décision médicale [7] ;

Limitations de traitement et prise en charge de la fin de vie

– le recueil de l’avis d’un médecin extérieur à l’équipe, appelé en qualité
de consultant, est obligatoire, pouvant être doublé de l’appel à un
deuxième médecin consultant en cas de besoin
...
Le cadre délibératif seul
permet de faire état des dilemmes moraux que chaque situation singulière soulève, des conflits entre normes et valeurs liés aux particularités
socioculturelles, en acceptant de résoudre les désaccords éthiques dans
le respect des conditions de l’éthique de la discussion [9]
...

Pour répondre à des considérations organisationnelles, de définition
de bonnes pratiques, incluant leur traçabilité, la SRLF a élaboré un
chemin clinique portant sur la prise de décision de LAT, déclinant
l’ensemble des questions auxquelles doivent répondre les étapes du processus
décisionnel [10]
...
c
cin

m/
o

rde
o
es
Les déterminants de la décision médicale sont nombreux [2, 11] : cli
...
La seulew
/ analyse médico-scientifique ne peut suffire même si son
objectivité et/son exhaustivité sont des préalables à toute discussion
...
Mais aucun moyen fiable de prédiction n’a été prouvé pour prédire
qui va survivre à un séjour de réanimation, incertitude individuelle irréductible aux statistiques
...
Il permet
de mesurer les tensions éthiques découlant des conséquences des choix
possibles dans ce contexte d’incertitude et de leur importance, ainsi que
le sens des actes entrepris qui en constitue l’enjeu [2]
...


139

140

Personnes âgées et réanimation

Les critères sur lesquels un/des traitements peut/peuvent être soit non
entrepris soit interrompus sont définis dans la loi qui stipule que des
« actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable »
« lorsqu’ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que
le seul maintien artificiel de la vie » ou que « Lorsqu’une personne, en phase
avancée ou terminale d’une affection grave et incurable, quelle qu’en soit la
cause, est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin peut décider de limiter
ou d’arrêter un traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre objet
que la seule prolongation artificielle de la vie de cette personne » [2]
...

Le passage de « n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie »
à « n’ayant d’autre objet que la seule prolongation artificielle de la vie » traduit le passage du constat d’inefficacité des traitements entrepris à celui
d’une intention qui ne répond ni à la finalité de l’action médicale, la
personne, ni de l’objet de la médecine, la soigner
...
tr

Au vu des résultats globaux de la réanimation chez les personnes âgées,
le devoir du médecin réanimateur est bien d’utiliser judicieusement et
sans restriction initiale les moyens techniques permettant de sauver la vie
au terme d’un acharnement légitime
...
L’âge en soi n’est pas un facteur devant limiter l’accès à la réanimation des personnes âgées de 80 ans et plus : priver
une personne du traitement adéquat qu’elle nécessite en raison de son
âge serait non recevable sur le plan de l’éthique
...
Le faible taux de personnes
âgées de 80 ans et plus survivant en cas d’admission pour chirurgie non
programmée ou motif médical, environ 10 % dans une étude hollandaise
[14], interroge quant à la légitimité du transfert en réanimation de patients très âgés présentant certaines pathologies à taux de mortalité élevé
...
Si les personnes âgées ont le droit de et
doivent recevoir les soins que nécessite leur état, faut-il pour autant que

ww
://w
p

htt

e

ed
m

e
...
À titre d’exemple, doit-on à tout prix récupérer
un arrêt cardiaque chez une personne de 85 ans et plus, et l’hospitaliser
en réanimation ? Mais en la matière, les préférences du patient en matière de réanimation doivent être recherchées et respectées tant qu’elles ne
conduisent pas à des attitudes médicales non éthiques
...

L’argument de la qualité de vie future pose question sur le plan de
l’éthique
...
Cependant l’évaluation par une échelle quantitative montrait que la qualité de vie avait baissée de 20 à 35 % par rapport aux
valeurs moyennes pour l’âge et le sexe de la personne [17]
...
L’argument
de la qualité de vie future doit donc être utilisé avec précaution pour ne
pas projeter sa propre subjectivité en la matière
...

Ainsi, la proportionnalité d’un séjour en réanimation et de l’utilisation
prolongée de techniques de suppléance doit être envisagée par rapport
à l’état général de la personne, au projet de vie attendu et au degré de
dépendance ultérieur prévisible [2]
...
Le contexte d’incertitude rend souvent difficile d’admettre l’inefficacité et/ou la disproportion des traitements entrepris, conduisant à poursuivre un traitement
temporaire dans l’hypothétique espoir d’une possible issue favorable
...
La volonté de maîtrise de la
situation de (se) donner une dernière chance et le refus de la mort, d’autant plus que des événements indésirables viennent émailler l’évolution,
conduisent à refuser d’accepter l’état général du patient, l’inefficacité des
traitements et la stagnation sans issue de l’état du patient
...
tr

htt

ww
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p

e
...
Cette attitude relève bien d’un « comportement totalitaire par souci d’appliquer les règles d’un savoir théorique au
nom d’une prétendue efficacité thérapeutique » rendant compte de cette
obstination déraisonnable désormais proscrite par la loi [19]
...

Enfin, la dimension du coût d’un séjour en réanimation ne peut être évacuée, dans le cadre du respect du principe éthique fondamental de justice
distributive
...


12

m/
o

Responsabilité médicale et devoir du médecin après la décision

e
...
Cependant, le médecin engage
sa responsabilité non seulement professionnelle mais aussi humaine et
morale à l’égard du malade à la fois dans sa décision, dans la définition
et la mise en œuvre de ses modalités d’application et dans la prise en
charge du patient dès lors [21]
...
Mettre des limites à la réanimation implique par conséquent de développer et de mettre en œuvre une
démarche palliative en réanimation comme dans tout autre service, dans
le respect de la personne et de sa dignité ainsi que le rappellent la loi et le
code de déontologie médicale [2, 21, 22]
...
tr

htt

ww
://w
p

Prise en charge de la fin de vie en réanimation
après la décision de LAT
Chaque fin de vie est à l’image de chaque vie humaine : unique, singulière
...
Avant de discuter des mesures à mettre en œuvre pour la fin de vie
en réanimation, il est nécessaire de savoir s’il existe une spécificité de la fin
de vie chez la personne âgée
...
L’acceptation vient souvent plus rapidement, peut-être
parce que l’attachement à la vie est plus ténu, eu égard aux nombreuses
pertes que le sujet âgé a déjà vécues et à la difficulté de vivre dans un
environnement marqué par l’absence de personnes aimées [23]
...
Dans une étude menée
auprès de personnes âgées sur les préférences et les craintes face à la fin
de vie, 50 % des personnes interrogées mentionnent la douleur comme
premier symptôme à soulager [26]
...
Dans l’étude
de Pategay, les personnes âgées interrogées souhaitaient que les soignants
accordent également de l’importance à leur angoisse (32 %) et à leur solitude (32 %) [26]
...

Certaines études se sont également intéressées à l’aspect spirituel ou religieux de la fin vie pour ces personnes [26, 29]
...
Dans l’étude de Rivier, 20 % des personnes accordent de
l’importance aux sacrements des malades [31] alors que dans l’étude de
Pategay, la plupart désire un encadrement spirituel (73 %), le sacrement
des malades (78 %) et la présence d’un homme d’Église (87 %) [26]
...
La
prise en charge de la fin de vie repose essentiellement, à notre sens, sur
la réflexion que chaque service de réanimation doit mener quant à la
démarche palliative qu’il souhaite mettre en œuvre [22]
...


e

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m

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...
c
cin

m/
o

ww
://w patients nécessitant des mesures palliatives
Identification des
ttp
h nécessite un dialogue précoce entre les différents médecins
Celle-ci

impliqués dans la prise en charge du patient [37, 38]
...

La prise en charge de la douleur est un objectif majeur en adaptant les
posologies d’antalgiques à la symptomatologie, tout en permettant que le
patient communique avec sa famille (situation difficile à obtenir en réanimation)
...


143

144

Personnes âgées et réanimation

La situation de souffrance peut être telle qu’une sédation terminale soit
requise
...

L’indication et la posologie des drogues utilisées sont des questions essentielles, reflet de l’intention du médecin, tant la frontière est étroite entre
la volonté de soulager et le désir d’en finir
...

Toutes les modalités de surveillance automatisées inutiles seront supprimées tout en maintenant une présence médicale et paramédicale [22]
...


e
...

deont des horaires de visites restreints
...
trete l’anxiété, meilleure communication, implication
gestion de l’émotion de
des familles dans les soins [7, 44, 45]
...
À ce moment-là, si le patient
est conscient, d’immenses échanges peuvent avoir lieu, et il est important
de ne pas leur faire obstacle
...
Le lent travail
de détachement débute bien avant la mort [23]
...

Il faut alors encourager la famille à parler à son parent, le toucher, lui dire
adieu, et lui proposer de pratiquer les rituels qu’elle souhaite [48]
...

C’est sur ce souvenir de qualité de fin de vie que les familles se baseront
pour continuer à vivre sans leur proche
...
Les échanges
ne doivent pas se réduire à la seule communication sur l’état du patient
...
Quand la situation s’aggrave, il est important de les prévenir et d’être clair sur l’inéluctable malgré l’incertitude
qui demeure toujours
...
Ce temps donne à la famille le sentiment d’avoir été
écoutée et entendue
...
Les désordres liés au syndrome post-traumatique comme des souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement,
des syndromes dépressifs ont été décrits chez les familles de patients décédés en réanimation [50]
...
Cet accompagnement demande du temps pour les soignants (infirmières, aides-soignants, médecins) alors que pour autant le travail auprès
des autres patients reste prenant
...

L’intervention d’accompagnants-bénévoles dans le service de réanimation
peut aider l’équipe dans ce temps d’écoute sans empiéter sur le rôle de
l’équipe soignante qui demeure indispensable et primordial [53-56]
...

Enfin, il faut souligner l’intérêt de la collaboration avec une équipe
mobile de soins palliatifs à la fois pour résoudre des situations complexes,
dans le cadre de la procédure collégiale par exemple, et pour la mise en
place des différents éléments constitutifs de la démarche palliative d’un
service [57]
...
tr

e
...
La prise de décision est l’aboutissement

145

146

Personnes âgées et réanimation

d’un processus réflexif, encadré par des dispositions législatives et réglementaires
...
C’est ainsi que
la vulnérabilité du patient, de sa famille mais aussi des soignants [58] qui
s’exposent par leurs paroles et la décision finale du médecin peuvent être
assumées par chacun et collectivement
...

2
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tr

htt

ww
://w
p

e
...
MÉLOT

Introduction
La participation de tous les segments de la population à la recherche
médicale est importante pour la santé publique
...
Les chercheurs et les experts en santé publique
argumentent sur le fait que la représentation inconsistante de certaines
communautés peut conduire à des disparités de santé publique selon les
catégories et à un manque de données pour une évaluation adéquate des
risques liés aux médicaments
...

Avec l’accroissement de l’espérance de vie et le vieillissement de la population, les pays industrialisés deviennent des pays dans lesquels les besoins
en soins de santé sont majoritairement dirigés vers les patients âgés avec
des pathologies chroniques
...
En
2000, 2,35 millions d’Américains âgés de 65 ans ou plus ont séjourné au
moins un jour en réanimation, pour un coût estimé à 27,5 milliards de
dollars, soit environ 11 686 $ par patient [2]
...
Ces chiffres montrent l’importance de plus en plus grande
des personnes âgées et des coûts engendrés
...
tr

m/
o

e
...
Mélot
Service des urgences
Hôpital universitaire Érasme
Route de Lennik, 808
1070 Bruxelles
Belgique

149

150

Personnes âgées et réanimation

De plus, on estime que près de 80 % de ces patients âgés ont eu un delirium durant leur hospitalisation [4]
...
Le delirium est considéré comme une défaillance cérébrale aiguë
qui est le plus souvent non reconnue parmi les adultes en réanimation
[9-14]
...


13

Essai clinique
Les essais cliniques, utilisés pour évaluer en réanimation les médicaments ou d’autres traitements chez le sujet âgé, ne sont pas fondamentalement différents de ceux décrits pour d’autres groupes de patients
...

En effet, le sujet âgé est fragile, souffre de pathologies multiples et est
traité par un nombre important de médicaments
...
L’appel à une tierce personne pour
autoriser l’essai clinique résout partiellement ce point en réanimation
...
Dans cette approche, Feinstein part de
la population cible à partir de laquelle il y a constitution de l’échantillon
(fig
...
Cet échantillon sera randomisé (R) ou sélectionné (S1) pour constituer les groupes A et B à comparer
...
En cours d’essai, il ne faut pas négliger les co-interventions possibles
qui ne peuvent être randomisées mais choisies (S2)
...
tr

htt

ww
://w
p

Fig
...


e
...
Ensuite,
l’évaluation des résultats se fait par analyse du devenir des patients (outcomes)
...
Le but de l’essai est d’assurer la comparabilité des groupes
...

Le premier biais est une distorsion de l’échantillon par rapport à la population ciblée
...
Plusieurs techniques d’échantillonnage et de randomisation permettent de limiter ce biais (randomisation par blocs, randomisation stratifiée…)
...
En réanimation, chez le sujet âgé plus particulièrement,
le consentement n’est pas toujours possible en raison de la fréquence du
delirium et de l’altération de la conscience
...
Il apparaît
lorsque les caractéristiques de base (co-variables mesurées et non mesurées)
sont liées à des outcomes différents et qu’elles ne sont pas correctement randomisées ou que les méthodes de randomisation sont prédictibles
...
Pour cela, on compare,
juste après la randomisation, les groupes constitués pour voir s’il y a ou
non un biais de susceptibilité important que l’on pourra ajuster mathématiquement a posteriori
...

Le biais de performance (biais de procédure) est lié à l’administration des
traitements ou des interventions
...
Dans les essais chirurgicaux, il est lié à la courbe d’apprentissage et à la performance du chirurgien
...

Le biais de détection (biais d’outcome) apparaît lorsque la mesure des
résultats n’est pas identique (laboratoires différents pour certaines analyses, instruments de mesures différents…)
...
Dans les
essais chirurgicaux, le double aveugle n’est pas possible et dès lors une
évaluation des résultats par une personne indépendante et aveugle des
techniques utilisées est mieux que pas d’aveugle du tout
...

Enfin, le biais de transfert correspond aux groupes qui ont réellement été
jusqu’au bout de l’étude
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...

Il y a deux façons d’analyser les résultats : en intention de traiter (le dénominateur est le nombre de patients randomisés initialement qu’on avait
l’intention de traiter) ou per protocole (le dénominateur est le nombre de
patients qui ont effectivement été traités)
...
Parfois les deux analyses donnent
des résultats discordants
...

Le design de l’essai est la manière dont le traitement ou l’intervention
sont répartis entre les groupes (fig
...
Le plus classique est le design en
groupes parallèles mais il demande le plus de sujets
...
D’autres techniques de randomisation ou d’autres designs moins fréquents peuvent être utilisés [20]
...
tr

e
...
2 – L’essai clinique contrôlé randomisé (Randomized Controlled Trial – RCT)
...
L’utilisation d’autres designs
avec une approche rigoureuse et prudente peut apporter une solution
quand le RCT est difficile ou n’est pas réalisable en raison d’obstacles
au double aveugle, au consentement éclairé, à la rareté des cas, ou parce
qu’un essai clinique va modifier de facto nos pratiques de terrain
...
Le design expérimental avec randomisation
sera choisi lorsque : (i) la question posée ne peut pas être résolue par
une étude observationnelle ; (ii) les études observationnelles préalables
n’ont pas répondu à la question ; (iii) la connaissance existante n’est pas
suffisante pour déterminer un règlement de santé publique ou clinique ;
(iv) une étude expérimentale est susceptible de fournir une extension
importante à cette connaissance
...
Les résultats sont dits significatifs si le p < 0,05, c’est-à-dire que
l’erreur de type 1 (_) est contrôlée à moins de 5 % (c’est-à-dire déclarer significatif avec une chance de se tromper avec moins de 5 %)
...


Niveau de preuve des études cliniques
La randomisation et la constitution d’un groupe contrôle permettent
de classer les études selon leur niveau de preuve du plus élevé (niveau 1),
le plus objectif, l’essai contrôlé randomisé (RCT), au plus bas, le plus
subjectif, l’avis de l’expert basé sur l’expérience personnelle seule et non
supporté par d’autres preuves (niveau 4) (tableau I) [21]
...
Cette hiérarchie nous fait passer de la pensée scientifique (niveau 1) à la pensée « magique » (niveau 4)
(tableau I)
...
tr

e
...


ww
://w
p

Niveau
de preuve

htt
1++
1+
1-

2++

2+
23
4

m/
o

Description

Méta-analyse de haute qualité ou revue systématique de haute qualité d’essais
contrôlés randomisés, ou essai contrôlé randomisé avec un très faible risque
de biais
Méta-analyse de qualité satisfaisante ou revue systématique de qualité satisfaisante d’essais contrôlés randomisés, ou essai contrôlé randomisé avec un
faible risque de biais
Méta-analyse, revue systématique d’essais contrôlés randomisés, ou essai
contrôlé randomisé avec un haut risque de biais
Revue systématique de haute qualité d’études cas-témoins ou d’étude de cohorte prospective
...
Ces
outcomes peuvent être gradués en fort (hard) et faible (soft)
...
Le temps au
décès est le plus souvent analysé dans ces études
...
Dans les études observationnelles,
l’approche de Kaplan-Meier doit être complétée par une analyse multivariable comme dans le modèle de Cox pour ajuster les groupes pour les
variables confondantes
...

Les critères de jugement (end-points) cliniques ou physiologiques peuvent
être utilisés lorsque le gain en mortalité est difficile à démontrer en réanimation
...
Lorsque les variables sont continues
(par exemple : la PCO2 artérielle, le rapport PaO2/FIO2…), les effets du
traitement sont évalués par changement avec l’état de base
...

Dans le contexte de la réanimation, en raison de la complexité d’un
patient dont plusieurs organes défaillent, le critère de jugement principal
doit être ajusté en fonction d’échelles ou de score de sévérité de la maladie
(par exemple : SAPS II, SOFA, APACHE…)
...
tr

e
...
Dans des essais de confirmation, les hypothèses
concernent l’efficacité des traitements à l’étude
...
Le critère de jugement principal est la mesure capable de donner
la meilleure preuve en relation avec l’objectif de l’essai
...
Il est important que cette variable
soit mesurée sans biais, d’une manière fiable avec des instruments validés
et présente une sensibilité adéquate pour détecter des changements réels
dans le niveau de santé du patient
...
Le calcul du nombre de sujets à inclure pour

Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques

obtenir une puissance suffisante (par exemple : puissance 80 %, 1-`) est
calculé sur le critère de jugement principal
...
Elles reprennent
plusieurs outcomes et fournissent une réponse unique
...
Cette technique est souvent utilisée dans l’évaluation
de la qualité de vie multidimensionnelle
...
Le critère composite peut
présenter l’avantage d’augmenter la puissance de l’essai clinique car il
augmente la fréquence des événements pris séparément
...
De même, le critère construit peut être difficile à
interpréter cliniquement
...
c
Critères de jugement de substitution (surrogate end-points)
cin
de
Il y a des situations où la réponse à des mesures à court terme est une
eterme
...
Cependant,
courants) peut être proposé comme critère
s
en raison du taux élevé de mortalité dans le syndrome de détresse respitre substitution est biaisé par la mortalité
ratoire aiguë (SDRA), ce critère de
w
...
Pour remédier à ce
des patients après quelques
w
biais, le nombrew jours sans ventilation (ventilator-free days) est préféré
...


m/
o

Critères de jugement secondaires (secondary end-points)
Les critères de jugement secondaire sont soit un ensemble de mesures
qui supportent le critère de jugement principal, soit des variables dont
les changements permettent de répondre à des hypothèses secondaires
...


155

156

Personnes âgées et réanimation

13

Sous-représentation des sujets âgés dans les essais cliniques
et étude séparée
Les patients gériatriques sont des patients fragiles
...
Les syndromes gériatriques tels le delirium, les chutes, l’incontinence et la fragilité sont très
fréquents, multifactoriels et associés à une morbidité substantielle et de
mauvais pronostic
...
En oncologie, les patients âgés de 65 ans ou plus représentent
entre 22 et 36 % des participants aux essais multicentriques, bien que les
patients âgés représentent 60 % des patients cancéreux [24]
...
Les sujets âgés sont un groupe qui a une
diminution progressive des mécanismes d’homéostasie particulièrement
liée au stress
...


m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

htt

ww
://w
p

Taux de refus chez personnes âgées
Les études analysant les prédicteurs du refus à la participation à un
essai clinique mettent en évidence un taux de refus plus élevé chez les
patients âgés
...
ont mis en évidence un taux de refus
de 58 % chez les patients de 65 ans ou plus
...
Lorsque les
auteurs ajustent pour le sexe et l’assurabilité du patient, l’âge reste un
prédicteur indépendant de refus avec un OR ajusté de 2,3 (1,4-3,6) [26]
...


Consentement éclairé et delirium
Le respect de l’autonomie du patient durant la décision médicale est
devenu la pierre angulaire de l’éthique clinique
...

L’autonomie implique des problèmes à la fois éthiques et légaux pour
le respect de la liberté de l’individu mais également une évaluation par
autrui de la capacité décisionnelle pour s’assurer du choix qui est fait
...
L’étude de Fan et al
...
Les auteurs mettent en évidence que les trois quarts
des patients en réanimation sont incapables de donner leur consentement
en cours de séjour en réanimation, même après extubation
...
proposent une solution : le consentement éclairé d’un patient de réanimation peut être non valide même après l’affection aiguë et ce jusqu’à
ce que le delirium et autres déficits neurocognitifs soient exclus en utilisant des outils valables et fiables pour détecter le delirium
...
porte sur un collectif de 233 sujets âgés dont
23 (10 %) ont été considérés comme incapables de donner un jugement
adéquat [30]
...
Tous les patients jugés inaptes présentaient un delirium sur l’échelle CAM (Confusion Assessment Method)
et 29/151 = 19 % présentaient un delirium sur la même échelle
...
Ces résultats suggèrent d’appliquer un changement concernant l’application des principes éthiques
à la recherche médicale
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
Cependant,
l’approche selon les critères de l’autonomy déplace la responsabilité du
médecin ou du chercheur vers le patient
...

Il est essentiel que le chercheur ait la responsabilité éthique de produire
des résultats valides sur le plan scientifique
...

Un autre article focalisé spécifiquement sur les études du delirium souligne la tension qu’il y a entre la nécessité de protéger les sujets vulnérables
et le besoin de maintenir le droit de ce groupe à bénéficier de la recherche
[32]
...
L’utilisation d’un proche pour consentir à la place du
patient en delirium est comprise dans la Déclaration d’Helsinki [34]
...

Pour le recrutement à la recherche incluant le traitement, la directive
européenne concernant les essais cliniques (2001/20/EC) [35] permet
d’utiliser une « personne désignée par le soignant » au lieu du proche parent
parfois indisponible
...
D’autres pays ont prévu
une clause d’urgence permettant de commencer le traitement avant
d’avoir un contact avec un proche qui permet alors ou non de continuer
l’essai clinique dans lequel la personne incapable a été enrôlée
...

Ce papier fait en plus une proposition de changement dans laquelle un
consentement gradué est demandé selon un risque également gradué
[32]
...
Au contraire, un nouveau traitement
médicamenteux demandera la pleine capacité du patient à comprendre
les détails du protocole de recherche et un consentement écrit (written
informed consent)
...
Ainsi ces patients ne sont pas exclus de la
recherche
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
Parmi les autres raisons chez le sujet âgé, il y a la non-compliance du patient (oubli…), le manque de données disponibles (patients
exclus des essais cliniques) et les erreurs médicales [37]
...
Ainsi, chez le
sujet âgé, le pH gastrique est plus alcalin
...
La distribution
se fait dans un espace restreint : l’eau totale diminue de 60 % à 50 % du
poids total, le pourcentage de masse maigre est diminué ainsi que les protéines
...

Concernant le métabolisme, on constate une diminution de la fonction
hépatique qui affecte le métabolisme et la bio-transformation des médicaments : le métabolisme du cytochrome CYP 450 est plus affecté que
la conjugaison du produit
...
L’excrétion est également
affectée avec une diminution de la filtration glomérulaire et les changements dans les fonctions tubulaires peuvent réduire l’excrétion de la gentamycine, du lithium et de la digoxine [38-40]
...
L’augmentation des tissus adipeux augmente
en revanche la distribution des médicaments liposolubles (par exemple, la
phénytoïne, le diazépam et le flurazépam) [40]
...

De même, les changements homéostasiques sont altérés et on observe
une capacité diminuée à répondre aux perturbations physiologiques
et aux effets secondaires des médicaments (par exemple : hypotension
orthostatique) [37, 42]
...
tr

e
...
La cascade médicamenteuse est la suivante : première médication suivie d’effet secondaire et seconde médication pour contrer l’effet secondaire (exemple : le

159

160

Personnes âgées et réanimation

métoclopramide donné pour vomissement donne des effets extra-pyramidaux qui sont eux-mêmes traités par L-dopa)
...
Parmi ces effets les plus
fréquents, on observe de la confusion, de l’altération cognitive, de l’hypotension orthostatique et de l’insuffisance rénale aiguë
...
Des médications avec un effet similaire
peuvent se renforcer, ceux avec un effet opposé peuvent s’inhiber
...
Par exemple,
un inhibiteur de l’enzyme de conversion avec un diurétique d’épargne
potassique peut produire une hyperkaliémie et une hypotension
...


13

m/
L’obésité altère le volume de distribution des médicaments lipophiles
co
tandis que l’ascite altère la distribution des médicamentse
...
La
démence peut augmenter la sensibilité et induit des réactions paradoxales
cin
aux médicaments agissant sur le système nerveux central ou l’activité choe
linergique
...
De plus, les médicaments peuvent exam
cerber une condition médicale
...
Les
une rétention d’eau chronique
es
antalgiques de type r
t morphinique peuvent aggraver la constipation
...

w
/w
Facteurs modifiant la compliance
/
tp: L’étude de Barrat et al
...
Parmi les autres facteurs affectant la compliance, il y a
les effets secondaires, la fréquence journalière d’administration (le mieux
étant une fois par jour), la durée de traitement, la relation médecin-malade et les croyances personnelles, le faible statut d’éducation et l’environnement au sens large [37]
...


Recherche clinique et personnes âgées : considérations méthodologiques et statistiques

Effets secondaires chez les patients âgés
Il s’agit d’un problème clinique important
...
Chez le patient âgé hospitalisé,
6 à 9 % des patients présentent un effet secondaire [45-50]
...
Parmi ces
68 études, 17 sont consacrées au sujet âgé
...
En conséquence, 29 % des
effets secondaires sur 35 % chez le sujet âgé demandent une intervention
médicale dont plus de 20 % une hospitalisation [51, 52]
...
c
cin

Le sujet âgé en réanimation est fragile, souffre de polypathologies,
prend de multiples médicaments et souffre plus souvent d’altération
des fonctions cognitives
...
Dans le futur, il faudra développer des essais cliniques spécifiques pour les sujets de
65 ans et plus afin de pouvoir disposer de preuves adéquates pour prendre
en charge ce type de patient
...

2
...

4
...

6
...

8
...
tr

Hall MJ, DeFrances CJ, Williams SN, et al
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National health statistics reports; n° 29
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163

14

Pharmacologie et personnes âgées
F
...
BAUDRY, C
...

Dans le cadre du processus de vieillissement, le corps se détériore progressivement et les limites physiologiques et métaboliques apparaissent
...
Tout compromis dans la
fonction de ces organes peut entraîner une diminution de la capacité du
corps à se protéger contre les effets néfastes des xénobiotiques
...
tr

m/
o

e
...
Il y a équilibre entre la forme libre et la forme liée aux protéines
...
Cette forme libre
diffuse à travers les membranes et l’équilibre entre les compartiments
s’établit en fonction de sa concentration
...

La liaison médicament/protéine dépend de plusieurs facteurs :
– l’affinité du médicament pour les sites de liaison sur les protéines varie
de 0 à 99 %
...
Piette*, E
...
Lafuente**
* Service de médecine interne et gériatrie
** Service hospitalo-universitaire de Gériatrie - La Triade
...
La fixation du phénobarbital et de la théophylline est
de l’ordre de 50 %
...
Le médicament déplacé peut agir et donner des effets
mais il est aussi rapidement métabolisé et éliminé,
• compétition entre un médicament et un produit endogène : les
acides gras et la bilirubine qui sont aussi fixés par l’albumine entrent en compétition avec les médicaments acides
...

Elle se fixe entre autres aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, à certains hypolipémiants et aux molécules endogènes comme les acides gras,
la thyroxine et l’estradiol
...
Cette diminution de l’albumine est associée
à une augmentation d’environ 10 % de la fraction libre de nombreux
médicaments [1], comme la phénytoïne, le diazépam, et le piroxicam, ce
qui n’est pas le cas pour tous les médicaments tels que la prazosine et le
vérapamil qui ont une fraction libre conservée
...
AUC) [2]
...

Dans l’ensemble, les effets liés à l’âge de la protéine de liaison ont une
signification clinique modérée [1-3]
...
tr

e
...
Seule la
dissection permettrait d’obtenir la masse et la proportion de chaque compartiment
...
1)
...
c
cin

rde
o
es apparaissent
...

visibles physiquement :
w
– la diminution de la taille de 3 cm en moyenne, pouvant aller jusqu’à
wla femme [5] ;
8 cm, surtout chez
//w
– le poids :
reste relativement stable [6]
...
1 – Les compartiments corporels
...


– le tour de taille augmente [7] avec une accumulation de graisse intraabdominale [8] ;
– la densité osseuse diminue, surtout chez la femme ;
– le poids des organes change peu, sauf celui du foie qui diminue de 24
à 35 % entre 20 et 80 ans ;
– la masse grasse augmente
...
La plus grande
partie de cette perte de masse maigre est musculaire : c’est le concept
de sarcopénie [7, 12]
...
Les médicaments lipophiles ont tendance à être stockés puis
relargués [14]
...
La distribution dépend du médicament et des tissus
...

Ainsi le tissu cérébral riche en lipides possède une grande affinité pour
les molécules liposolubles
...
Par exemple, la
chloroquine se trouve à une concentration 700 fois plus élevée dans le
foie que dans le plasma
...
c
cin

rde
o
es central et le liquide céphalorachidien

...
Malgré cela, un certain nombre de subsp:/ 16 pénètrent pas dans le cerveau
...

Les molécules liposolubles et les gaz (par exemple, anesthésiques volatils)
pénètrent facilement dans le cerveau par diffusion passive
...
L’atropine, par exemple, passe, mais sa forme quaternaire chargée
positivement ne pénètre pas
...

Diverses substances à caractère polaire, les ions, les sucres, les acides aminés et même certains peptides comme l’insuline, franchissent la barrière
hémato-encéphalique en utilisant des transporteurs endogènes
...

Le passage d’un médicament du cerveau vers les organes périphériques est
appelé redistribution
...
Sa concentration est alors

Pharmacologie et personnes âgées

rapidement maximale
...
Cette redistribution explique que le thiopental agit très
rapidement et que sa durée d’action est courte
...
Elle est également modifiée suite à des modifications de composition corporelle, en particulier, une augmentation du pourcentage de
masse grasse et une diminution de la masse maigre
...
c
Rôle du foie dans la métabolisation des médicaments in
c
Le foie est le principal organe de métabolisation de
des médicaments
...
L’importance
des conséquences d’une modification des de
r capacités
pend évidemment du caractère actif o inactif des premiers métabolites
ou
formés
...
foie pris par voie orale (c’est le premier
w
passage systémique d’un médicament
wfirst pass effect) et au niveau de la métabolisation
passage hépatique ou
terminale avant élimination
...
int
...
int
...


Vieillissement du foie
Le vieillissement du foie est mal connu et il n’existe pas de test simple,
comme la créatininémie pour les reins, qui vise à l’explorer
...
), à l’exception
de l’albumine plasmatique qui, hors de toute dénutrition ou inflammation, perd environ 20 % de sa valeur entre 20 et 70 ans
...
Des travaux récents
montrent que chez les septuagénaires le taux de transaminases ALAT en
dessous de la valeur médiane est associé aux mêmes éléments de mauvais pronostic [15]
...
Les
modifications histologiques des hépatocytes avec l’âge paraissent banales
(accumulation de lipofuscine) et sans conséquence, et la quantité des différentes enzymes sur les biopsies reste normale au cours du vieillissement
...

En plus du vieillissement physiologique, le foie, avec l’avance en âge, est
plus fréquemment atteint par des phénomènes de stéatose et de fibrose
non alcoolique qui restent cliniquement latents pendant très longtemps
...
La fibrose hépatique non alcoolique peut être appréciée directement par fibro-scan et
indirectement par le fibrotest
...
Cette fibrose peut être liée à l’évolution de la stéatose mais aussi à des poussées antérieures d’insuffisance
cardiaque intermittente diastolique comme on en observe chez les sujets
âgés
...


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Diminution avec l’âge de la métabolisation de certains
médicaments
Les études in vivo ont montré effectivement une réduction de clairance
des médicaments « flux-dépendants » comme on pouvait s’y attendre
...

Les conséquences de la baisse de l’albumine sur l’efficacité et la toxicité
des médicaments peuvent être limitées puisque l’augmentation de fu
(qui conditionne la diffusion tissulaire) entraîne aussi une augmentation

Pharmacologie et personnes âgées

de clairance hépatique pour les substances dépendant de l’expression
« fu x cl
...
En revanche, si les médicaments sont à la fois fortement
liés à l’albumine et métabolisés par un système flux-dépendant, il existe
un risque important de toxicité au pic, juste après l’administration intraveineuse, en cas d’hypoalbuminémie (fentanyl, halopéridol, propanolol,
vérapamil, midazolam par exemple)
...
Parfois elle ne l’est pas, probablement
du fait d’un accroissement de fu (phénytoïne, warfarine), mais dans
la plus grande majorité des cas, il y a une diminution franche de métabolisation avec l’âge
...


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Élimination rénale

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Au cours du vieillissement normal, il se produit fréquemment une
atrophie rénale, une diminution du nombre de néphrons et de glomérules fonctionnels, entraînant ainsi une réduction du débit de filtration
glomérulaire (DFG)
...
Cependant, avec le temps, les personnes accumulent souvent des pathologies qui peuvent avoir un retentissement
rénal, notamment hypertension et diabète, et la proportion de sujets
atteints d’insuffisance rénale chronique augmente avec l’âge jusqu’à 4050 % chez les plus de 70 ans [24]
...
C’est pourquoi il est capital de faire une estimation du DFG chez
tout patient âgé
...
Les deux formules les plus utilisées à présent pour estimer le DFG
sont la formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study), à 4
ou 6 variables, et la formule de Cockcroft-Gault corrigée
...
Des calculateurs existent sur Internet pour les deux
formules (ex
...
com)
...
Les quelques études
menées spécifiquement chez des sujets âgés ont inclus beaucoup moins
de patients et ont donné des résultats contradictoires, pour certains en
faveur de MDRD, pour d’autres en faveur de Cockcroft-Gault [26, 27]
...
La performance des deux formules est, en
tout cas, supérieure à celle de la créatinine sérique isolée, mais reste modérée : elles arrivent à estimer le DFG réel avec moins de 30 % d’écart chez
60 à 80 % des patients, selon les études, mais seulement dans 40 à 55 %
chez les patients hospitalisés avec une maladie aiguë [28]
...
Pour les traitements qui doivent être administrés pendant plusieurs jours, de nombreux
médicaments ont une élimination rénale significative et auront besoin
d’une réduction de la dose ou d’un allongement de l’intervalle d’administration en cas d’insuffisance rénale
...

Toutefois, il existe des variations importantes entre les molécules individuelles à l’intérieur de chaque classe thérapeutique et des sites dédiés
existent sur Internet (par exemle, http://kdpnet
...
edu/renalbook/
adult/)
...

Le sujet âgé est aussi beaucoup plus susceptible à la néphrotoxicité des
médicaments, particulièrement en réanimation, où les patients sont souvent en hypovolémie et hypoperfusion rénale
...
Il est, en conséquence, très
important de considérer soigneusement l’indication de chaque médica-

m/
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rde
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es

...
c
cin

Pharmacologie et personnes âgées

ment potentiellement néphrotoxique et de les éviter autant que possible,
en particulier : aminosides, vancomicyne, produits de contraste radiologique, anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de l’enzyme de
conversion en cas d’hypovolémie
...
Ces deux mécanismes, modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, peuvent coexister
...
Les personnes âgées sont, en général, plus sensibles aux effets neurologiques centraux des médicaments
...

D’une part, il existe des modifications du nombre et de l’activité des
récepteurs neuronaux de plusieurs neurotransmetteurs cérébraux, notamment dopamine et acétylcholine
...
Finalement,
les patients atteints de troubles cognitifs ou de maladies neurologiques –
neurodégénérative, cérébrovasculaire ou autre – sont particulièrement à
risque de développer des effets indésirables neurologiques
...
Des révisions systématiques montrent que ces médicaments sont associés de façon significative à un risque augmenté de troubles
de la vigilance, de confusion et de chutes dans cette population [31]
...
Les antidépresseurs trycicliques sont à éviter chez le sujet âgé
...
L’effet des anesthésiques et des relaxants musculaires de type curare est plus intense et
prolongé
...

Les personnes âgées présentent aussi une fréquence augmentée des effets
indésirables neurologiques de certains médicaments qui ne sont pas des
psychotropes dans leur indication primaire, mais qui peuvent avoir des

e

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es

...
c
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173

174

Personnes âgées et réanimation

14

effets sur le système nerveux central
...

Au niveau cardiovasculaire, il se produit avec l’âge une diminution du
nombre et de la réponse des récepteurs bêta-adrénergiques
...
Il
existe également une réduction de la réponse de tachycardie et un risque
plus important de bradycardie sévère ou bloc AV avec tout médicament ayant un effet chronotrope négatif : bêta-bloquants, diltiazem,
vérapamil, digoxine, amiodarone, anti-arythmiques
...

Les personnes âgées montrent aussi une sensibilité augmentée à l’effet
anticoagulant des antivitamines K, qui doivent être introduites à des doses
plus faibles (2 à 4 mg/jour de warfarine) que chez les adultes plus jeunes
...
Ceci comporte un risque
plus élevé de développer une déshydratation et des troubles ioniques,
dans de nombreuses situations pathologiques ou secondairement à la
prise de médicaments : principalement les diurétiques, ceux agissant sur
l’axe rénine-angiotensine-aldostérone et ceux ayant une action antidopaminergique (pouvant induire un syndrome de sécrétion inappropriée de
l’ADH)
...
tr

e
...
Les modifications les plus importantes sont synthétisées
dans le tableau I
...
En revanche, un
bon nombre de médicaments est à adapter à la situation individuelle de

Pharmacologie et personnes âgées

chaque patient, notamment à la fonction rénale et à l’état de nutrition,
des paramètres aux variations inter- et intra-individuelles
...
Enfin, il y a des médicaments qui ne devraient
pas être utilisés chez le patient âgé, sauf dans des cas très particuliers,
en raison d’un mauvais rapport efficacité/tolérance comparés à d’autres
alternatives thérapeutiques
...


Médicaments

Modifications avec l’âge

Antalgiques
Paracétamol
Opiacés
Oxycodone
Morphine, péthidine
Antiarythmiques
Amiodarone
Digoxine
Diltiazem, vérapamil
Lidocaïne

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htt

Fluoroquinolones

Lévofloxacine
Bêta-lactamines, céphalosporines
Vancomycine, teicoplanine
Linézolide
Daptomycine
Quinupristine-dalfopristine
Anticholinergiques

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Certains antiparkinsoniens, scopolamine
Antispasmodiques gastro-intestinales et
urologiques
Anticoagulants
Anti-GPIIb/IIIa, eptifibatide, tirofiban ? Cl rénale, B risque hémorragique
? Cl, B activité anticoagulant et risque
Warfarine, antivitamines K
hémorragique
Héparines de bas poids moléculaire,
? Cl rénale, B activité anti-Xa si insuffisance
énoxaparine
rénale

175

176

Personnes âgées et réanimation
Antidépresseurs

14

À éviter : B effets anticholinergiques, confusion
Amitriptyline, imipramine
? métabolisme hépatique et ? Cl
Inhibiteurs de recaptage de la sérotonine B risque de hyponatrémie et confusion
Citalopram
? métabolisme hépatique et ? Cl
Antiépileptiques
? Cl de 20 à 40 %
? Cl, B risqué neuropathie, rétention de
Lamotrigine
liquides
Phénytoïne
? Cl
Valproate
? Cl
Antihypertenseurs
Agonistes alpha-2 centrales : réserpine, À éviter : BBB hypotension orthostatique et
méthyldopa, clonidine, etc
...
tr

e
...


Pharmacologie et personnes âgées

Les modifications pharmacologiques qui apparaissent avec le vieillissement sont aussi responsables en bonne partie de l’incidence d’effets
indésirables significativement plus élevée que l’on observe dans cette
population
...
Les effets indésirables des médicaments sont, chez le
sujet âgé, une cause importante de morbidité, d’hospitalisation, de perte
de qualité de vie et peuvent contribuer dans certains cas au décès
...
La réduction du
nombre et la sévérité des effets indésirables chez les patients âgés est un
enjeu de santé publique
...

Pour aider à cet effort d’optimisation de l’utilisation des médicaments
chez les personnes âgées, des critères et des listes de traitements médicamenteux potentiellement inappropriés ont été élaborés par consensus
d’experts
...
Des démarches plus générales
d’optimisation de la prescription à la personne âgée ont été également
développées, comme la démarche DICTIAS [34]
...

Il faut se garder de réduire systématiquement la dose de tout médicament chez les personnes âgées
...
De nombreuses études
montrent que les groupes de patients les plus âgés sont insuffisament
traités
...
Dans ce sens,
des outils pour augmenter la prescription de traitements appropriés et
fréquemment sous-utilisés chez le sujet âgé ont été également développés,
comme la liste START [33]
...
Pour beaucoup de médicaments, tout simplement il
n’est pas connu s’il existe des variations significatives de leur pharmacologie ou de leur efficacité chez la personne âgée, faute d’études menées dans
cette population, notamment chez les patients âgés fragiles et très âgés
...
tr

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...
La dernière conférence internationale d’harmonisation des autorités de santé (Europe, États-Unis et
Japon) avait fortement recommandé d’inclure la population gériatrique
de façon systématique dans l’évaluation de tout nouveau médicament en
développement
...


14

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BRUN, M
...
ALLAOUCHICHE, T
...
L’âge
avancé représente en lui-même un facteur de risque de développement
d’une insuffisance rénale aiguë (IRA) chez les patients en état critique
[2, 3]
...
Les
moyens de prévention de l’IRA ainsi que son traitement sont donc essentiels pour la prise en charge de ces malades
...


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Épidémiologiew pronostic
// et
:
Jusqu’à l’apparition des critères Risk, Injury, Failure, Loss et End stage
ttp 2004 puis de la classification Acute Kidney Injury Network
h
(RIFLE) en
(AKIN) en 2007, plus de trente définitions de la défaillance rénale aiguë

étaient répertoriées dans la littérature [4-6]
...
Ainsi, dans une étude
multicentrique, l’incidence de l’insuffisance rénale aiguë en réanimation
variait selon les centres de 1,4 % à 25,9 % [3]
...
Dans une étude portant sur 1 411 patients de réanimation, de Mendonça et al
...
Brun, M
...
Allaouchiche, T
...
En analyse multivariée, l’âge supérieur à 65 ans était identifié
comme facteur de risque d’IRA (odds ratio (OR) [intervalle de confiance
à 95 %] : 1,50 [1,16-1,92]) [2]
...

La standardisation de la définition de l’IRA a permis de préciser son épidémiologie
...
Une classification de l’IRA en fonction de
la sévérité de la dysfonction rénale, basée sur la créatinine sérique, la diurèse et la persistance des symptômes a été émise par ces experts [4]
...
L’AKIN
a ensuite très légèrement modifié cette classification, instaurant notamment un laps de temps de 48 h pour comparer deux valeurs différentes de
créatininémie (tableau I) [6]
...


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Créatinine sérique

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Diurèse

Risk

Augmentation ≥ 1,5 fois la créatinine de < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 h
base ou décroissance ≥ 25 % du DFG

Injury

Augmentation ≥ 2 fois la créatinine de base < 0,5 mL /kg/h pendant ≥ 12 h
ou décroissance ≥ 50 % du DFG

ww
://w
p
Failure

htt

Augmentation ≥ 3 fois la créatinine de < 0,3 mL /kg/h pendant ≥ 24 h,
base ou décroissance ≥ 75 % du DFG ou ou anurie ≥ 12 heures
créatinine ≥ 4,0 mg/dL (354 μmol/L) avec
augmentation récente de ≥ 0,5 mg/dL (44
μmol/L )

Loss

Défaillance rénale persistante ≥ 4 semaines

End stage Défaillance rénale persistante ≥ 3 mois
Classification AKIN

Sur une période de 48 h

Stade 1

Augmentation ≥ 0,3 mg/dL (26,2 μmol/L) < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 h
ou ≥ 1,5-2 fois la créatinine de base

Stade 2

Augmentation > 2-3 fois la créatinine de < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 12 h
base

Stade 3

Augmentation ≥ 3 fois la créatinine de base < 0,3 mL/kg/h pendant ≥ 24 h,
ou créatinine ≥ 4,0 mg/dL (354 μmol/L) avec ou anurie ≥ 12 h
une augmentation récente de ≥ 0,5 mg/dL
(44 μmol/L ) ou EER

DFG : débit de filtration glomérulaire, EER : épuration extra-rénale
...

Hoste et al
...
Par ailleurs, 67,2 %
de ces patients présentent un épisode d’IRA au cours de leur séjour en
réanimation [8]
...
Bagshaw et al
...

De nombreuses études ont établi une association entre IRA et augmentation de la mortalité, corrélée avec le stade RIFLE [2, 4, 9]
...

constatent une mortalité hospitalière de 40 % après un épisode d’IRA
[10]
...
En cas de survie après IRA, l’évolution à long terme est
également incertaine
...
L’IRA est donc un facteur de
risque d’insuffisance rénale chronique et de dépendance envers l’EER
...

Le risque d’IRA en réanimation est donc majoré chez la personne âgée
...
Ce mauvais pronostic persiste au-delà de
la sortie de réanimation et de l’hôpital
...
tr

e
...
Onp
t observe une
tion dutnombre de glomérules engendrant une diminution du débit de
h
filtration glomérulaire de l’ordre de 0,5 à 1 mL/min/1,73 m² par an après
Physiopathologie du vieillissement rénal

50 ans [12]
...

flux
nie apparaît également après 40 ans, liée à des modifications vasculaires
artérielles et artériolaires intra-rénales : artériosclérose, augmentation de
l’épaisseur de l’intima et de la média [13]
...
En effet, le rein âgé présente un retard
d’adaptation en cas de perte ou de surcharge sodée [14, 15]
...
Les reins, en vieillissant, présentent également une capacité moindre à concentrer ou diluer les urines [12]
...
Enfin, les hyponatrémies du sujet
âgé sont retrouvées en cas de stress provoquant la sécrétion d’hormone
antidiurétique ou en cas de prise de diurétiques thiazidiques [16]
...
Les cellules tubulaires et mésangiales subissent des modifications phénotypiques telles qu’hypertrophie ou apoptose [16]
...
Il engendre une diminution de la prolifération
cellulaire épithéliale et mésangiale, une accumulation de collagène au
niveau de la matrice extra-cellulaire et une inhibition des protéases [16]
...

Enfin, la capacité d’épuration rénale des médicaments s’altère avec l’âge,
le rein étant primordial dans le métabolisme de nombreux médicaments
et de leurs métabolites [14]
...


15

m/
o

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...
1)
...

or
s
tre
w
...
1 – Facteurs contributifs d’IRA chez la personne âgée
...
Elles augmentent la
susceptibilité du rein âgé aux pathogènes
...
Les étiolo
...

L’athérosclérose favorise les épisodes d’IRA chez la personne âgée
...
Le diabète engendre aussi des
lésions vasculaires et tissulaires rénales par activation du stress oxydatif
due à l’hyperglycémie chronique
...

Les personnes âgées, par les modifications structurales et fonctionnelles
rénales liées à l’âge, sont souvent porteuses de défaillance rénale chronique, augmentant le risque d’IRA lors d’un événement intercurrent
...
observent une insuffisance rénale chronique chez 30 % des
patients présentant un épisode d’IRA [3]
...
Le groupe ADQI a regroupé ces interactions
entre fonction cardiaque et rénale en un syndrome appelé syndrome cardio-rénal [21, 22]
...


e

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Polymédication

ww
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p

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...
c
cin

L’augmentation des pathologies avec l’âge s’accompagne d’une polymédication, avec un nombre moyen de médicaments estimé à 8,1 ± 2,5
par patient de plus de 65 ans aux États-Unis [23]
...
Nous avons vu que les modifications
structurales et fonctionnelles du rein vieillissant entraînent des dysfonctionnements dans le métabolisme rénal de certains médicaments
...
De plus, la masse corporelle diminue avec l’âge, sans réduction du tissu adipeux, modifiant le volume de
distribution [14]
...

Lorsqu’elle est associée à une déshydratation, la diminution du flux glomérulaire liée à l’inhibition de la synthèse des prostaglandines induite
par les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut conduire à une
défaillance rénale fonctionnelle, voire une nécrose tubulaire aiguë [16]
...
Dans la population âgée, 13 %
développent un épisode d’IRA après 7 jours de traitement par AINS [26]
...
Ainsi, chez le sujet âgé, une attention particulière sera portée en
cas d’hypovolémie, de sténose de l’artère rénale, de défaillance cardiaque
aiguë ou encore d’utilisation concomitante de diurétiques [27]
...

On distingue les hypovolémies vraies (vomissements, diarrhée, hémorragie, troisième secteur, fuites hydriques rénales) et les hypovolémies relatives (défaillance cardiaque aiguë, cirrhose, syndrome hépato-rénal…)
...
Ainsi, les
altérations hémodynamiques seraient responsables de près de 25 % des
épisodes d’IRA chez la personne âgée dont plus de la moitié d’entre eux
seraient liés à une déshydratation extra-cellulaire [10]
...
tr

e
...
Des facteurs peropératoires et postopératoires (saignements, pertes insensibles, hypotension, vasodilatation liée aux agents
anesthésiques, infection, défaillance cardiaque…) peuvent altérer la perfusion rénale [29]
...
Uchino
et al
...
L’âge avancé a aussi été identifié comme facteur
de risque indépendant de complications postopératoires incluant la défaillance rénale aiguë [31]
...
La déshydratation représente plus de la
moitié des causes de défaillance rénale aiguë par altération de la perfusion
rénale chez le patient de plus de 80 ans [10]
...
Ils seraient responsables de 25 à 40 % des cas d’IRA par
altération du flux sanguin rénal chez la personne âgée [33]
...
Ainsi, 47,5 % des IRA observées en réanimation sont liées à un
sepsis
...
La lésion principale serait une nécrose tubulaire aiguë (NTA)
mais la physiopathologie est en fait extrêmement complexe et controversée
...
La cascade de médiateurs inflammatoires, les
agents thrombogéniques libérés au cours du sepsis sont également responsables de lésions immunologiques et apoptotiques sur les tubules et
l’endothélium [35]
...
tr

m/
o

e
...
Ces agents
hyperosmolaires, éliminés par le rein, peuvent induire des lésions rénales
par modifications hémodynamiques intra-rénales ou par action directe
...
Dans une étude
rétrospective portant sur plus de 16 000 patients exposés aux PCI, la
mortalité était de 34 % chez les patients développant un épisode d’IRA
contre 7 % chez les sujets ne développant pas de défaillance rénale [37]
...
Enfin, les personnes âgées sont plus à risque de développer une dé
...


ww
://w
p

htt

Autres
Des toxines endogènes et exogènes sont également responsables d’IRA
par nécrose tubulaire aiguë
...
Les molécules exogènes sont représentées par les antibiotiques tels que les aminosides, les produits de chimiothérapie comme le cisplatine [28]
...
On
distingue celles touchant les gros vaisseaux (maladie thrombo-embolique
artérielle, dissection de l’artère rénale et thrombose veineuse) de celles
touchant la microcirculation (maladie athéromateuse emboligène principalement mais également les microangiopathies thrombotiques) [28]
...


187

188

Personnes âgées et réanimation

15

Diagnostic de l’insuffisance rénale aiguë chez la personne âgée
L’élévation de la créatinine plasmatique est encore la technique la
plus utilisée pour détecter une baisse du débit de filtration glomérulaire
(DFG)
...
En effet, la créatininémie est influencée par de nombreux paramètres
non rénaux, notamment la masse musculaire, souvent très diminuée chez
la personne âgée et donc réduisant la production journalière de créatinine
[30]
...
Par ailleurs, les équations permettant d’estimer le
DFG à partir de la créatininémie comme la formule du Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) n’ont pas été validées chez le sujet âgé [42]
...
La cystatine C est un
biomarqueur particulièrement étudié chez le sujet âgé
...

Les pathologies rénales fréquemment présentes chez les patients âgés
posent des problèmes car beaucoup de ces patients présentent déjà une
altération du DFG
...
Citons l’interleukine 18 urinaire (IL-18), la Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) et la Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL)
plasmatique ou urinaire
...


m/
o

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...
c
cin

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p
Traitement

Prévention de l’IRA
Les nombreux facteurs aggravant la fonction rénale dans la population âgée incitent à apporter une attention extrême aux divers moyens
de prévention
...
Un arrêt de 48 heures
des IEC, ARA-II et diurétiques est la plupart de temps réalisé avant une
chirurgie
...


Insuffisance rénale aiguë de la personne âgée hospitalisée en réanimation

Gestion des désordres hydriques et optimisation
de la perfusion rénale
La surcharge volémique induite par l’altération de l’excrétion urinaire d’eau et de sodium lors des IRA oliguriques peut conduire à de
nombreuses complications comme la défaillance cardiaque congestive,
l’œdème aigu du poumon, les fistules anastomotiques en chirurgie digestive, l’infection ou encore la déhiscence de cicatrices [44]
...

Or, ces médicaments entraînent une réduction du volume plasmatique
pouvant mener à l’hypoperfusion des organes dont les reins, particulièrement sensibles aux modifications de volémie
...
Chez la personne âgée, l’administration de diurétiques doit donc être limitée aux
indications réelles de surcharge volémique [32]
...
Une étude rétrospective chez des patients âgés de plus de 70 ans a identifié que les épisodes
d’hypotension artérielle (définis par une PAM inférieure à 90 mmHg)
était un facteur de risque significatif de développement d’IRA sévère [48]
...


e

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rde
o
es

...
c
cin

m/
o

wwet considérations éthiques
Épuration extra-rénale
/
:/unw souvent pris en compte en pratique clinique
L’âge p
est
tt critère
lorsqu’une EER doit être initiée
...
D’autres se demandent
si la seule présence de ce facteur « âge » de mauvais pronostic est suffisante ou non pour contre-indiquer l’EER
...
Cependant, il semble opportun de rappeler les
points suivants
...
Ensuite, le recours à l’EER ne conduit pas systématiquement à
une dépendance envers la dialyse chronique, y compris chez la personne
âgée
...
rapportent que seulement 10 % des survivants
nécessitent un traitement chronique en dialyse [49]
...
Néanmoins, la présence d’une insuffisance rénale
chronique avant l’admission conduit plus fréquemment à la dialyse chronique après une IRA [50]
...
Enfin, les stratégies visant à
éviter l’EER comme l’administration de diurétiques n’ont pas démontré
leur efficacité sur la population des patients de réanimation [32]
...

D’un point de vue plus pragmatique, il est toujours surprenant de constater que cette question de limitation thérapeutique se pose souvent lorsque
la fonction rénale décline et nécessite une suppléance mécanique sous
forme d’EER alors que la suppléance artificielle de la fonction hémodynamique et respiratoire est effectuée la plupart du temps beaucoup plus
spontanément
...

Ces objectifs de prise en charge ne devraient-ils pas plutôt être fixés plus
en amont en accord avec la famille, voire le patient lorsque cela est possible ? L’EER, dont la « lourdeur » et la morbidité ont considérablement
diminué ces dernières années, apparaîtrait alors plus comme un moyen
technologique (au même titre qu’un respirateur) utilisé pour atteindre ou
non ces objectifs globaux de prise en charge
...


m/
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es

...
c
cin

htt

ww
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p
Conclusion

L’IRA de la personne âgée en réanimation est une entité fréquente,
grave mais paradoxalement peu étudiée
...
De
plus, son diagnostic est souvent retardé car les méthodes d’évaluation de
la filtration glomérulaire basées sur la créatinine plasmatique sont fréquemment prises en défaut
...
La présence d’une IRA est associée à
un certain risque d’évolution vers la dialyse chronique et conduit à une
surmortalité
...
Il peut sembler raisonnable de proposer que l’EER
ne devrait pas être contre-indiquée au seul motif d’un âge avancé mais
devrait plutôt s’inscrire au sein d’un projet thérapeutique global réfléchi
(incluant ainsi au même titre la suppléance ventilatoire et hémodynamique) et étant fonction du pronostic, des pathologies associées et de la
volonté du patient et de ses proches
...

2
...

4
...

6
...

8
...

10
...

12
...

14
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16
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m/
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191

192

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tr

htt

ww
://w
p

e
...
GUÍA, A
...

As most heart diseases progress toward HF, the aging of the population
and advances in the management of cardiovascular disease make HF
very prevalent
...
Furthermore, HF
is usually a comorbid condition that is a determinant of readmission and
mortality in geriatric patients [6]
...

Acute HF is defined as the rapid appearance or worsening of the signs and
symptoms of HF requiring urgent treatment
...

Patients with pulmonary edema and cardiogenic shock need immediate
treatment
...

Cardiovascular disease (acute myocardial infarction and high-risk unstable angina, severe HF, severe arrhythmias,  etc
...
7% in patients under

e

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m

rde
o
es

...
c
cin

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p

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C
...
Artigas
Critical Care Center, Hospital de Sabadell
Parc Taulí s/n
08208 Sabadell
Spain

195

196

Personnes âgées et réanimation

16

ages <  40 years, 8
...
5% in those ages
65-79 years, and 12
...
Furthermore, these are often comorbid conditions that can complicate the
management and outcome of the critical illness for which the patient
was admitted to the ICU, and this comorbidity is also significantly more
common in older patients (2
...
0%
in those ages 40-64 years, 21
...
5% in
those ages 80 years or above) [10]
...

Moreover, patients admitted to the ICU for noncardiac disease can
develop myocardial dysfunction secondary to the disease for which they
were admitted [11]
...
This situation, which is usually reversible, occurs
in 9% of patients admitted to the ICU for acute cerebrovascular disease
(neurogenic myocardial stunning) and in more than 40% of patients with
septic shock, both of which are common in elderly patients [12-14]
...

Despite advances in the management of patients with HF and the established efficacy of the medical treatment recommended in the guidelines
in reducing morbidity and mortality, only limited data about the clinical
characteristics, treatment, and outcome of elderly patients with HF are
available
...

Elderly patients continue to be ignored as a specific population in the
design of clinical trials about the treatment of HF, even though they are
the main group affected by this disease
...
According to these registers, patients hospitalized
for acute HF are predominantly elderly (mean age, 70 years), acute HF
affects slightly more men than women (except in cases with preserved
left ventricular systolic function), most patients have a history of coronary heart disease and hypertension, and most cases are decompensated
chronic HF (de novo acute HF is rare)
...

In a recent study (ALARM-HF) that included nearly 5 000 patients with
acute HF, 36
...
Pulmonary edema and cardiogenic shock are

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Heart failure in critical elderly patients

more common in de novo acute HF
...
8% present as
decompensation of a previous HF and the precipitating factor is usually
arrhythmia, infection, or failure to administer the patient’s usual medications
...
4%) were admitted to ICUs, 29
...
8% to other hospital wards;
patients admitted to the ICU or coronary care unit were younger than
those admitted to other wards
...

In this chapter, we review age-related changes in the heart that are
involved in the pathophysiology of HF, the causes and precipitating factors in acute HF in elderly (у 65 years) critical patients, and the diagnosis, monitoring, and treatment of these patients
...
c
Aging is characterized by a gradual loss of function in many organ
n
systems that is not related to disease
...

ed that lead
The aging of the cardiomyocytes results in complex changes
to lower contractility and less endogenous em
protection with irreversible
damage
...
These effects include alterations in DNA
es and/or changes in the expression of
shortening), increased oxidative stress,
r
genes and/or proteins [19]
...

With age, cardiomyocytes develop reduced tolerance to stress, reduced
ww decreased contractile function, and increased
/
mitochondrial function,
p:/to apoptosis and necrosis, resulting in a decrease in the
susceptibility
htt of cardiomyocytes
...

Age-related changes in the size and function of the ventricular myocytes
are more pronounced in men
...
Moreover, in women the calcium content of the sarcoplasmic
reticulum increases and this can compensate for decreased circulating calcium and thus preserve contractile function in elderly women [23]
...

As a consequence of all this, the left ventricle becomes more rigid and
takes longer to relax and fill during diastole, increasing the importance
of atrial contraction at the right time to contribute to the end-diastolic

197

198

Personnes âgées et réanimation

volume of the left ventricle and thus forming the basis of diastolic dysfunction [24-26]
...
The heart valves become enlarged
and calcification occurs in the base of the aortic valve and in the mitral
ring [27]
...
Aging also reduces
the intrinsic tolerance to ischemia because the structural and functional
changes in the cardiomyocytes make them more susceptible to cellular
death during ischemia/reperfusion [29, 30]
...

All these changes lead to a further decline in cardiac function characterized by a drop in left ventricular systolic and diastolic function, decreased
cardiac output, and a slow response to the catecholamines [31]
...
c
cin

rde
so of HF are
ecauses(24%), and ischemic heart disease (54%),
The most common

...

w
1
...
Silent myocardial
/w is common in the elderly, and the number of undiagnosed
/
tp: ischemia infarctions increases with age, given that the most comt myocardial
Causes and precipitating factors

h

mon symptom is shortness of breath rather than chest pain [2]
...
Hypertensive cardiomyopathy: In the initial phases, left ventricular
systolic function is preserved (> 45%) and there is diastolic dysfunction
...
The heart and the large vessels become less elastic with age,
resulting in myocardial stiffness and increased systolic blood pressure
...
Diastolic HF increases with age (6% in patients ≤ 60 years, 21% in those
61-70 years, and 41% in those > 70 years) [32]
...

3
...
Mitral regurgitation is due to a prolapsed
mitral valve or the rupture of the tendinous cords [2]
...
Arrhythmias: Atrial fibrillation (AF) is the most common tachyarrhythmia in the elderly; it reduces cardiac output secondary to decreased ventricular filling due to the loss of atrial contraction
...

Furthermore, a fast AF with an uncontrolled ventricular response
reduces ventricular filling time and thus precipitates HF secondary
to increased left atrial pressure when diastolic dysfunction is present
...

2
...

3
...
It can also cause myocardial ischemia
in patients with coronary heart disease [2]
...
Infection: The triggering mechanism is increased oxygen consumption secondary to fever [2]
...
Failure to follow medication or diet: Changes in medication or diet
are a frequent cause of failure in elderly patients with previous HF
[33]
...
Adverse effects of drugs: Drugs with negative inotropic action (betablockers and calcium channel blockers) can worsen HF
...


e

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rde
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...
c
cin

m/
o

It can be difficult to diagnose HF in the elderly because they present
with atypical symptoms
...
Therefore, HF must be diagnosed early to enable early treatment
...
An echocardiogram is usually not necessary in the initial workup,
although later it can help identify some of the causes of acute HF (valve
disease, pericardial causes, and myocardial causes) and detect systolic or
diastolic dysfunction
...
Heart function is assessed by echocardiography in only
a minority of octogenarians, and this indicates a poorer quality of care
[36]
...
If signs of tissue hypoperfusion are present, the acid–base
status and lactate levels should be analyzed
...
Because BNP increases with
age in healthy women, caution should be used when considering BNP in
the diagnosis [38]
...

The incidence of the myocardial dysfunction syndrome that can appear
as a complication of some critical illnesses is probably underestimated
...
Many
studies have shown that elevated troponins (40%-50% of cases) in septic
critical patients predict myocardial dysfunction and increased mortality
[41-44]
...

Elderly patients with acute HF should be monitored in the same way as
younger patients [7]
...
Noninvasive monitoring
It is essential to systematically monitor temperature, respiratory rate,
heart rate, blood pressure, oxygenation, diuresis, and electrocardiographic changes in all critical patients
...
Invasive monitoring
(a) Arterial lines are indicated when arterial pressure needs to be
monitored continuously due to hemodynamic instability or when
frequent samples of arterial blood are required
...

(c) Pulmonary artery catheters are useful for differentiating between
cardiogenic and noncardiogenic mechanisms in complex patients
with concomitant heart and lung disease and in hemodynamically
unstable patients who do not respond adequately to conventional
treatment
...
tr

e
...
On the other hand, the recommended treatments are underused in
octogenarians [7, 46]
...


Heart failure in critical elderly patients

Although some trials carried out in the last decade have used wider inclusion criteria, few data about elderly women are available
...

It is important to remember that the cardiovascular response to catecholamines and the sensitivity of the baroreceptors in the carotid sinus are
reduced in the elderly, and the reduced speed of the sinus and atrioventricular nodes can increase the bradycardic effect of beta-blockers and of
some calcium channel blockers [48]
...
Aging is associated with diminished renal function,
reduced hepatic blood flow, increased body fat, and reduced muscular
mass and total body water that can result in alterations in the distribution, metabolism, and elimination of cardiovascular drugs in the elderly
[49]:
1
...
The distribution of beta-blockers,
alpha-agonists, digoxin, angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors, warfarin, and lidocaine, could be altered in the elderly
...
Metabolism (due to reduced liver mass, reduced hepatic blood flow,
and reduced metabolic capacity of the liver): Drugs that are metabolized in the liver accumulate
...

3
...
The excretion of the following drugs could
be altered in the elderly: digoxin, ACE inhibitors, antiarrhythmics,
atenolol, sotalol, and nadolol [49]
...

The immediate treatment goals in acute HF are to improve the symptoms
and stabilize the patient’s hemodynamic status, as well as to reestablish
oxygenation and limit damage to the heart and kidneys
...
Studies of acute HF have
shown improvements in hemodynamics for most treatments, but none
has demonstrated a reduction in mortality
...
The treatment for acute HF in elderly patients is

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201

202

Personnes âgées et réanimation

16

the same as that in younger patients [2]
...
Early treatment in
emergency department is associated to shorter median length of stay in
the hospital and a lower inhospital mortality rate [8]
...
Early treatment is defined as the prehospital phase and the first
6-12 hours of the onset of symptoms [50]
...

1
...
Early noninvasive ventilation with positive end-expiratory pressure is indicated in most of these patients,
especially in those with cardiogenic pulmonary edema and hypertensive HF
...
Continuous positive airway pressure ventilation (CPAP) can
help optimize arterial oxygen saturation
...
Intubation and mechanical ventilation should be restricted to patients in whom oxygen masks or
noninvasive ventilation are inadequate and those with respiratory failure or exhaustion evidenced by hypercapnia [7]
...

2
...
Intravenous diuretics are recommended in patients
with symptoms secondary to pulmonary congestion and high preload
...

3
...

4
...
In patients with acute HF, morphine
improves dyspnea and other symptoms and can favor patient cooperation during noninvasive ventilation [7]
...
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...
Inotropic agents should be administered only to patients with
signs of low cardiac output or cardiogenic shock, and vasopressors
should be used in cases with low systolic blood pressure
...
Recent studies suggest that in patients with a history of prior HF and/or habitual treatment with beta-blockers who need inotropic treatment,
levosimendan, should be used instead of classical inotropic agents
such as dobutamine or milrinone [56]
...

The reversible myocardial dysfunction that is sometimes associated
with noncardiac critical illness improves with specific techniques
and treatments for ventricular dysfunction [11]
...
Dobutamine remains
the drug of choice; however, because sepsis leads to worsening of
the stimulation of the beta-adrenergic receptors, other inotropic
agents such as levosimendan that act independently of these receptors can be considered [58, 59]
...
If signs of
organic hypoperfusion are present, inotropic agents are necessary
[7]
...
Intra-aortic balloon pump provides only a temporary solution; it
should be considered in patients who do not respond to other
treatments during the first 6 to 12 hours, especially in those with
suspected acute HF secondary to ischemia [7, 50]
...
Coronary revascularization may be associated with greater benefits in terms of outcome
and improved quality of life in the elderly than in younger patients [60,
61]
...
In patients with mitral stenosis, percutaneous mitral
valvuloplasty is an acceptable option for symptomatic treatment in inoperable patients, and in elderly patients with severe aortic stenosis with
contraindications for valve replacement, implanting a percutaneous aortic prosthesis can be indicated in selected cases [63, 64]
...
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...
Diuretics are recommended in patients with HF and clinical signs
or symptoms of congestion [7]
...
Prudent usage and
dosage are required because of the susceptibility of elderly patients
to developing hypovolemia with hypotension, prerenal renal failure, and secondary electrolyte alterations
...
ACE inhibitors should be administered to all patients with a left
ventricular ejection fraction (LVEF) ≤  40% without absolute
contraindications (bilateral renal artery stenoses, progressive renal
failure or severe or maintained hyperkalemia, septic shock, or previous angioedema with ACE inhibitors) as a first-line treatment,
regardless of whether they have symptoms, because these drugs
can reduce symptoms, improve the quality of life, and decrease
hospital admissions and mortality
...
Angiotensin II receptor blockers
(ARBs) should be used in patients with left ventricular dysfunction and intolerance to ACE inhibitors or in combination with
ACE inhibitors when symptoms persist despite optimized treatment; ARBs should also be introduced gradually [7]
...
Beta-blockers are indicated in patients with symptomatic HF and
LVEF ≤  40%, except when they are contraindicated or poorly
tolerated
...

4
...
Spironolactone improves symptoms, decreases relapses, and increases survival in NYHA class III
or IV patients with ventricular dysfunction being treated with
diuretics and ACE inhibitors
...

5
...
In patients with AF and
LVEF ≤ 40%, digoxin must be used to control the heart rate in
addition to a beta-blocker or before beta-blocker administration
...

6
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...
The
addition of these drugs should be considered in patients with
symptoms that persist despite treatment with ACE inhibitors,
beta-blockers, and ARBs or aldosterone antagonists [7]
...
Treatment is based on controlling hypertension, preferably
with ACE inhibitors or ARBs if the patient has no contradictions
to these drugs and on controlling heart rate, preferably with betablockers or calcium channel blockers if the patient has no contraindications (also indicated in cases of myocardial ischemia)
...
Although diuretics might be necessary
to treat the initial symptoms of congestion, they should be used with
caution because they lead to significant hypotension: the left ventricle
needs high filling pressures, so the long-term management of patients
with diastolic dysfunction should consist of a salt-free diet and moderate fluid restriction [7, 65]
...
tr

e
...
The life expectancy for patients with HF remains
low: 5-year mortality is above 50%, which is similar to that of some
cancers and higher than those of cerebral accidents and hip fractures
...
Nearly 50% of patients hospitalized for acute HF are readmitted within 12 months [7]
...

The factors associated with mortality and hospitalization in HF are hemodynamic instability at admission, advanced age, renal failure, hyponatremia, and elevated troponin and BNP [71-73]
...
Lower injection fraction, a strong predictor of mortality in young patients is not an independent predictive factor
in octogenarians [46]
...
In the
ALARM-HF study, inhospital mortality in patients admitted to the ICU
was 17
...
In young patients, mortality was higher in men; however, no gender difference in mortality was observed in octogenarians [36]
...
Surprisingly, the readmission rate
is higher among young patients [46]
...
Levels of SatO2 < 90% are associated with
greater 30-day mortality among octogenarians with HF [57]
...
This age-related discrimination, which has been demonstrated in
several cardiovascular conditions, including acute myocardial infarction
and HF, means that protocols are applied less often and access to high
technology or special units is denied more often [76]
...
The lower frequency of aggressive treatments
and the low proportion of admission to the ICU may reflect suboptimal
management of these patients [77]
...
Future studies should investigate the frequency of inappropriate management and
its impact on outcome
...
Terminal HF calls for palliative care and avoiding aggressive treatments that
consumes resources without results
...
The Charlson comorbidity index and the Barthel activities
of daily living index are independent predictors of mortality in elderly
patients with HF [78, 79]
...

In the phase of HF when symptoms are refractory to treatment, aggressive
treatments (intubation, resuscitation) should not be applied or maintained, although in many cases aggressive treatments are prescribed until the
death of the patient
...


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Conclusion
Epidemiological data about the management and outcome of elderly
patients admitted to the ICU with acute HF are scarce
...
Furthermore, data about the characteristics of these patients
(comorbidity, dependency, multiple drug use) can also help prepare intensivists to treat elderly patients
...
It is important to bear in mind that the elderly have
a narrow range of treatment because they are more susceptible to adverse
effects than younger patients, and the response to treatment is also diminished in the elderly compared with younger patients
...
It is prudent to offer
these measures in function of the risk–benefit ratios until we obtain information confirming the efficacy of current therapy in elderly patients
...


2
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8
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CHEMLA, X
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RICHARD, J
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TEBOUL

La prise en charge des sujets âgés (≥ 65 ans) doit tenir compte de deux
facteurs : la physiologie du sujet âgé est différente de celle du sujet jeune
(notion de vieillissement) ; le sujet âgé est un sujet souffrant généralement
d’une ou plusieurs pathologies chroniques (comorbidités)
...
Cette diminution des réserves fonctionnelles et donc des capacités
d’adaptation est le plus souvent compensée (latente), mais elle devient
patente lors d’efforts, de stress ou de maladies aiguës : c’est la classique
notion de fragilité des sujets âgés [1]
...
Compte tenu du rôle central
du système cardiovasculaire dans l’homéostasie, ceci a des implications
physiopathologiques, diagnostiques, thérapeutiques et pronostiques
majeures, en particulier en réanimation
...
L’âge entre dans le calcul des scores de sévérité APACHE II et
SAPS II
...
De plus, les sujets âgés souffrant de choc ont une mortalité plus élevée et qui survient plus précocement
...


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Monnet, C
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...
La diminution des réserves
cardiovasculaires avec l’âge est certes inéluctable, mais du fait de la grande
hétérogénéité du phénomène de vieillissement, il existe une grande variation interindividuelle, en rapport avec différents facteurs liés à la biologie
(longueur des télomères, stress, inflammation, génétique), à l’habitus (alimentation, état buccodentaire, mode de vie, activité physique et intellectuelle), aux facteurs de risques cardiovasculaires (hypertension artérielle,
cholestérol, tabac, résistance à l’insuline), aux autres comorbidités, au
statut socio-économique, à l’environnement [1, 2]
...
c
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Perte de la fonction d’amortissement des grosses
artères systémiques

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Elle est liée à l’artériosclérose normalement observée au cours du
vieillissement
...
On observe ainsi une augmentation de la pression systolique aortique et de la pression pulsée aortique,
dont le mécanisme principal est l’augmentation de la résistance initiale
à l’éjection (ou impédance caractéristique) provoquée par la rigidité accrue de l’aorte [3]
...
La rigidité accrue des gros
troncs explique l’augmentation en périphérie de la PAS et de la pression
artérielle pulsée (PP = PAS – PAD ; avec PAD = pression artérielle diastolique)
...
La physiopathologie de l’augmentation de la PAM fait intervenir principalement des modifications anatomiques et fonctionnelles
des vaisseaux résistifs de petit calibre (artérioles)
...


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...
Dans le calcul de Fcmax, la formule de Tanaka (208 – (0,7 ϫ âge)) tend à remplacer la formule
traditionnelle (220 – âge) [5]
...
La cinétique de récupération de la Fc à la fin de l’exercice est
également modifiée par l’âge
...
Une diminution de la sensibilité
des récepteurs `1 cardiaques en est la principale cause, malgré une hypertonie sympathique avec augmentation des catécholamines circulantes
...
Ces anomalies
peuvent s’intégrer dans une dysautonomie cardiaque, parfois associée à une
hypotension orthostatique dont le mécanisme est multifactoriel
...
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Chez le sujet âgé, l’augmentation de la PAM est responsable d’une
augmentation du travail cardiaque moyen,e l’augmentation de la rid et à l’éjection et donc le
gidité de l’aorte augmente la résistance initiale
or de la pression aortique systos
travail pulsatile cardiaque
...

de la demande myocardique en oxygène (besoins)
...
/
L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est fréquente
...

Hypertrophie ventriculaire gauche et fibrose cardiaque [6]

diastolique précoce rapide et la plus grande contribution du remplissage
actif télédiastolique lié à la systole auriculaire
...

Ainsi, la tachycardie, des extrasystoles supraventriculaires fréquentes, ou
le passage en fibrillation auriculaire peuvent être particulièrement mal
tolérés
...
La fibrose touche également les valves, avec fréquence
accrue des valvulopathies plus ou moins calcifiées du sujet âgé
...


213

214

17

Personnes âgées et réanimation

Baisse de la réserve de débit cardiaque [6]
Face à des besoins accrus, l’augmentation du débit cardiaque est limitée ou gênée par différents facteurs évoqués plus haut : la relative incompétence chronotrope ; la diminution de la sensibilité des récepteurs
` cardiaques expliquant en grande partie la diminution de la réserve
contractile ; l’augmentation disproportionnée de la postcharge
...
Ceci explique, chez le
sujet âgé, la grande sensibilité au statut volémique des adaptations cardiovasculaires et donc l’importance d’optimiser la volémie
...
L’hypertension artérielle
pulmonaire de stress est fréquente et elle contribue aux anomalies des
échanges gazeux
...
Les troubles de la compliance VG
pourraient expliquer un certain retard à la mise en jeu du mécanisme
de Frank-Starling au début de l’effort, expliquant une augmentation
précoce, disproportionnée (mais comme nous l’avons vu limitée) de la
fréquence cardiaque en début de stress chez le sujet âgé
...


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...
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ww de la densité du lit vasculaire, les anomalies du tonus
/ diminution
:/Law
vasculaire et la dysfonction endothéliale contribuent à la diminution de
p
Réserve coronaire et sensibilité à l’ischémie
...
que celui myocardejeune, et on notebeaucoup plus sensible l’ischémie
du sujet
sou-

vent une réponse coronaire vasoconstrictrice paradoxale lors des épisodes
ischémiques
...
Le vieillissement s’accompagne également d’anomalies
baroréflexes et d’anomalies de la coagulation
...
Les maladies
cardiovasculaires sont une cause majeure de mortalité dans le monde
...
Plus de deux tiers
des patients qui meurent de maladies cardiovasculaires sont âgés de plus
de 65 ans [8]
...

L’hypertension artérielle (HTA) est fréquente chez le sujet âgé, la prévalence étant en France de 70 % après 80 ans
...
L’insuffisance cardiaque diastolique (ICD) est fréquente et
elle est responsable d’environ la moitié des cas d’insuffisance cardiaque
...
La phase de relaxation cardiaque étant la plus consommatrice
d’énergie (ATP), elle dépend plus des apports en oxygène, et les épisodes
d’ischémie latents ou patents favorisent les décompensations cardiaques
...
Plus de deux tiers des patients souffrant de fibrillation
auriculaire (FA) ont plus de 65 ans, et après 80 ans, près d’un sujet
sur dix souffre de FA [12]
...
L’HTA et le diabète augmentent également
le risque d’AVC, qui semble plus important chez la femme que chez
l’homme
...
La
FA est un facteur indépendant de mortalité, le risque est retrouvé même
au-delà de 75 ans, et il est accru chez la femme
...
Outre les
anomalies coronaires anatomiques et fonctionnelles décrites plus haut,
le vieillissement augmente le risque d’être porteur de facteurs de risque
cardiovasculaire
...
Les anomalies baroréflexes, la moindre
sensibilité cardiovasculaire à la stimulation sympathique et l’altération
de la fonction tubulaire rénale contribuent aux hypotensions orthostatiques et aux chutes chez le sujet âgé
...
Une diminution même modérée de la volémie
est fréquente (déshydratation, mécanisme de soif diminué, traitements
diurétiques) et elle aura ainsi des effets rapides en termes de diminu-

e

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rde
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...
c
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215

216

Personnes âgées et réanimation

tion ou non-adaptation du débit cardiaque
...
Enfin, le vieillissement artériel lié à l’âge, et la fréquence de l’hypertension artérielle et des
anomalies métaboliques (dyslipidémies, diabète) expliquent la fréquence
des sténoses athéromateuses sur ce terrain
...
Ils peuvent toucher les différents territoires
vasculaires et, pour l’aorte abdominale, l’athérome en est le mécanisme
physiopathologique principal
...
L’anémie est fréquente
et elle est encore plus fréquente chez le sujet âgé souffrant d’une maladie cardiovasculaire
...
On note une
diminution de la réserve rénale
...
La
créatininémie n’est cependant pas un bon reflet de ces anomalies chez le
sujet âgé, et il faut donc se baser sur la clearance de la créatinine, entre
autres
...
Cela explique, entre autres, la fréquence accrue des épisodes de déshydratation
(risque de choc hypovolémique) mais aussi des épisodes d’hyperhydratation (risque de choc cardiogénique) chez le sujet âgé
...
Le vieillissement s’accompagne d’importantes
modifications structurales au niveau pulmonaire, pleural, musculaire,
osseux et cartilagineux
...
Le contrôle de
la ventilation est également altéré
...
La réserve de tous les
autres territoires, organes et systèmes est diminuée, en particulier au
niveau hépatique et gastro-intestinal
...
Enfin, les facteurs de risques cardiovasculaires
classiques sont nous l’avons vu fréquents
...
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...
Il associe souvent une chute de
la pression artérielle et des signes d’hypoperfusion d’organes
...

Le diagnostic d’hypotension varie selon les recommandations émises
pour les différents types de choc
...
Les recommandations dans le choc
cardiogénique ne retiennent qu’une PAS < 90 mmHg pour diagnostiquer l’hypotension [16, 17]
...
Dans tous les cas, la rapidité de la prise en
charge du patient hypotendu semble un facteur pronostique important
...
En cas de notion
d’hypertension, la constatation d’une chute de PAS de plus de 40 mmHg
par rapport aux valeurs habituelles du patient semble donc un bon critère
...
Une élévation arbitraire des seuils diagnostiques avec
l’âge semble donc souhaitable
...

Plusieurs renseignements peuvent être tirés du simple examen des chiffres
des pressions artérielles systolique et diastolique [20]
...
La pression artérielle pulsée (différence entre la pression artérielle
systolique et la pression artérielle diastolique) dépend du volume d’éjection systolique et de la rigidité artérielle
...
Lors d’un choc hypovolémique ou
cardiogénique, la stimulation sympathique augmente le tonus vasculaire
et la pression artérielle diastolique
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

217

218

Personnes âgées et réanimation

17

Retentissement de l’état de choc sur les organes
et systèmes [14, 15]
Les marbrures cutanées témoignent de la vasoconstriction sympathique
...
Il est important de rechercher ce signe car il peut témoigner
précocement du choc, à une phase où la pression artérielle est encore
maintenue normale par la stimulation sympathique
...
Mais tous ces signes sont souvent d’appréciation difficile chez les sujets âgés
...
L–1) témoigne de la mise en jeu du métabolisme anaérobie
et est un bon signe d’hypoperfusion tissulaire
...
L’association hypoxie tissulaire et hyperlactatémie entraîne une acidose métabolique
...

Les signes neurologiques témoignent de l’hypoxie cérébrale
...
Ils sont plus fréquents au cours du choc septique
et alors très évocateurs (encéphalopathie septique)
...
Lors du choc septique, la libération de
substances inflammatoires vient perturber le fonctionnement cérébral de
façon supplémentaire
...
La diminution du débit de perfusion glomérulaire est
constamment responsable d’une insuffisance rénale fonctionnelle
...
Si l’hypoperfusion
rénale se prolonge, elle peut aboutir à une nécrose tubulaire aiguë
...
L’oligurie témoigne de l’insuffisance rénale
fonctionnelle
...
kg–1
...

Ce signe est constant en l’absence de diurèse osmotique
...

Nous avons vu plus haut le peu de fiabilité de la créatininémie du sujet
âgé dans ce contexte
...
La baisse de la pression artérielle diastolique altère
la perfusion coronaire ventriculaire gauche, ce qui peut entraîner une

m/
o

e

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m

rde
o
es

...
c
cin

Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées

ischémie ou une nécrose myocardique en cas de cardiopathie ischémique
préexistante
...
Enfin,
la fonction contractile peut être altérée par les facteurs de l’inflammation
et le monoxyde d’azote qui sont libérés précocement au cours du choc
septique, mais aussi plus tardivement lors de tout état de choc persistant
...
Les facteurs de l’inflammation créent des lésions parenchymateuses
pulmonaires qui peuvent conduire au syndrome de détresse respiratoire
aiguë (SDRA)
...
L’œdème interstitiel
et alvéolaire est favorisé par le syndrome de fuite capillaire
...

L’hypoxie hépatique entraîne une diminution constante des capacités
métaboliques du foie
...
Le territoire vasculaire digestif est
un des premiers à être touché lors de l’apparition de l’état de choc
...
Celle-ci est à l’origine d’une migration
des bactéries depuis la lumière du tube digestif vers le sang (translocation
bactérienne)
...

Le sujet âgé souffre volontiers de sténoses artérielles modérées et donc
compensées dans des conditions hémodynamiques normales
...
Comme nous l’avons vu, de nombreux
mécanismes de régulation ou d’adaptation sont moins fonctionnels, ou
de mise en jeu plus lente, ou à l’extrême défaillants
...
Elle est caractéristique du choc septique mais peut accompagner tout état de choc dès lors
qu’il se prolonge
...


e

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o
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...
c
cin

m/
o

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p

htt

Différents types de choc et leurs particularités chez les sujets âgés
Les caractéristiques hémodynamiques schématiques des états de choc
sont résumées dans le tableau I
...
Les défaillances multiviscérales sont fréquentes au cours
du choc du sujet âgé
...


17

Tableau I – Caractéristiques hémodynamiques schématiques des états de choc
...
), (ii) l’hémorragie (digestive,
accidentelle etc
...
Certaines de ces situations sont à l’évidence fréquentes chez le sujet âgé [23]
...

Le choc hypovolémique est dû initialement à une diminution importante de la masse sanguine entraînant une diminution du retour veineux
systémique, la baisse du débit cardiaque réduisant l’apport en oxygène
vers les tissus et induisant une hypoxie tissulaire
...
Cette stimulation augmente le
débit cardiaque (en augmentant la fréquence cardiaque et l’inotropie)
et entraîne une vasoconstriction intense à l’origine d’une augmentation
des résistances vasculaires systémiques qui tend à restaurer la précharge
cardiaque, surtout par la mobilisation du sang contenu dans le réservoir
veineux splanchnique
...
Néanmoins, la vasoconstriction périphérique se fait sélectivement dans les territoires cutané, hépatique et splanchnique, alors que

ww
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p

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o
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...
c
cin

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o
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Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées

le débit est redistribué vers les organes vitaux que sont le cerveau et surtout le cœur
...
En présence de sténoses artérielles latentes, ces organes sont particulièrement menacés d’ischémie
aiguë
...
Plus tardivement, le système
rénine-angiotensine-aldostérone et le système de l’hormone antidiurétique, stimulés par l’hypovolémie, augmentent la réabsorption rénale de
l’eau et du sodium, corrigeant ainsi le déficit sanguin circulant
...
Une vasoplégie, une
altération de l’extraction périphérique de l’oxygène, voire une possible
altération de la contractilité myocardique, peuvent survenir, modifiant
ainsi le profil hémodynamique qui devient proche de celui du choc
septique
...
tr

ed
m

e
...
Une
revue des différentes études multicentriques sur l’insuffisance cardiaque
aiguë (ICA) [24] montre que l’âge moyen des patients est légèrement
supérieur à 70 ans et que le choc est observé dans 3 à 8 % des cas, en
dehors de l’étude française de l’ICA (29 %)
...
Dans l’ICA et le choc cardiogénique, l’âge est un facteur pronostique constamment retrouvé [24, 25]
mais les nouvelles échelles de risque montrent qu’il n’est pas à lui seul une
contre-indication à des procédures thérapeutiques invasives de sauvetage
myocardique [2, 24, 25]
...

La cause la plus fréquente chez le sujet âgé est l’infarctus du myocarde
[25, 26]
...
Plus rarement, l’infarctus est responsable de l’état de choc
par l’intermédiaire d’une complication mécanique (insuffisance mitrale
massive par rupture de pilier, rupture du septum interventriculaire,
rupture de la paroi libre du ventricule gauche)
...
Enfin, l’infarctus peut causer un état de choc par

htt

ww
://w
p

m/
o

221

222

17

Personnes âgées et réanimation

trouble de la conduction ou trouble du rythme ventriculaire ou supraventriculaire
...
Les autres causes
de choc cardiogénique ont été récemment revues [14, 15, 25-27]
...

Au cours de l’évolution, ces sujets âgés meurent plus tôt que les sujets
plus jeunes
...
Toutes les infections graves peuvent conduire à un choc septique,
mais chez le sujet âgé, compte tenu de la diminution des différentes réserves et de l’immunodépression relative, des infections moins graves,
négligées ou insuffisamment traitées (infections pulmonaires, urinaires,
cutanées) peuvent également en être à l’origine
...
Au plan physiopathologique, le choc
septique associe une vasoplégie, une hypovolémie importante, une altération des capacités d’extraction tissulaire de l’oxygène et une défaillance
cardiaque dans au moins un tiers des cas
...
tr

e
...

Comme nous l’avons vu, ils sont souvent limités ou défaillants chez le
sujet âgé
...

L’évaluation des défaillances multiviscérales par le score SOFA et par le
score CASUS spécifique de la chirurgie cardiaque a montré un intérêt au
décours de cette chirurgie [23]
...


Système cardiovasculaire et particularités du choc chez les personnes âgées

Implications pour la prise en charge et le traitement
La prise en charge thérapeutique précoce de l’état de choc est urgente
et doit être débutée avant l’admission dans une unité de réanimation
[34]
...
Dans le cadre particulier de
l’état de choc, la question d’une éventuelle obstination thérapeutique déraisonnable doit se poser à l’ensemble des médecins prenant en charge le
patient
...
Le traitement se
caractérise, entre autres, par une marge de manœuvre plus étroite sur le
plan volémique et tensionnel et par la prise en compte des modifications
de distribution et d’élimination des médicaments [35, 36]
...
Quelle qu’elle soit, le but principal est de restaurer une pression
artérielle satisfaisante, c’est-à-dire une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg [37, 38]
...
La
contre-pulsion par ballon intra-aortique mis en place à l’occasion d’une
angioplastie coronaire peut exercer un effet hémodynamique bénéfique,
mais l’assistance ventriculaire ne peut être envisagée chez les sujets âgés
puisque l’âge contre-indique une transplantation cardiaque ultérieure
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

ww
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p

htt
Conclusion

Dans le domaine cardiovasculaire, les sujets âgés sont à haut risque
du fait de la diminution des réserves cardiovasculaires associée au vieillissement, de la prévalence accrue des facteurs de risque et des maladies
cardiovasculaires, et du fait des comorbidités dont certaines (anémie, insuffisances respiratoire ou rénale, sténoses artérielles par exemple) peuvent être responsables d’un cercle vicieux pathologique
...
Chez le sujet âgé, l’incidence élevée du choc
et le risque vital disproportionné qu’il confère posent un défi aux cardiologues comme aux réanimateurs
...


17

Références
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://w
p
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c
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Prise en charge hémodynamique
au cours du sepsis grave (nouveau-né exclus)
...
www
...
org
39
...
Semin Respir Crit care Med 32: 206-14

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

225

18

Sepsis in the elderly
J
...
STEVENS, G
...
SAMAHA, S
...
CHONG, B
...
CASSERLY, M
...
LEVY

Introduction
Sepsis is an under-recognized global health concern with severe consequences to both the patient as an individual (high mortality rate), and
the health care system as a whole (high annual costs)
...
This is important as the general population is aging,
producing an uncompensated need for more health care resources, and
this has raised a great deal of controversy over the proposed allocation of
resources to these patients, who have relatively fewer potential years to
live than younger patients
...
The following sections discuss these
elements as well as the management and outcomes of sepsis
...
tr

m/
o

e
...
Unlike many other
conditions, such as acute myocardial infarction –  which at one time
shared similar mortality rates with sepsis [1], but now has decreasing incidence and mortality [2] – sepsis continues to grow as a problem
...
performed an analysis of over 750 million hospitalizations over
a 22-year period to assess the demography of sepsis in the United States
...
M
...
J
...
G
...
P
...
M
...
They found that it was approximately 30% more common in men than women, and that the nonwhite
population was at about a 90% higher risk than the white population,
for developing sepsis [3]
...
8% (1979-1984) down to
17
...

Perhaps the continuing rise in sepsis cases can be partially attributed to
the increasing size of the highest risk population, the elderly
...
It is also well documented that the incidence of sepsis increases
with age [1]
...
Some of
these include preexisting health status, comorbidities, altered immune
function, and normal physiological changes of aging
...


m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

ww
://w
p

htt Pathophysiology (see also chapters 2 and 21)
Aging is the accumulation of changes that are responsible for the sequential alterations [6, 2] in human biology and physiology that accompany advancing age and the associated progressive increases in the chance
of morbidity and mortality [7]
...

There are numerous explanations for this, but we will concentrate on the
declining immune functions of the elderly first
...
The immune system can
be divided into an innate part, consisting mainly of monocytes, natural
killer (NK), and dendritic cells (DC), and into an adaptive part, represented by B and T lymphocytes
...
However, it seems that innate immu-

Sepsis in the elderly

nity to be better preserved
...


CD8+ Cytotoxic T-lymphocytes
The most important defect in aging is the gradual decline of T-cell
repertoire from naive CD8+ T-cells and, to a lesser degree, CD4+ T-cells,
which are responsible to recognize and respond to neoantigens [8]
...

Within the total memory pool, the most dramatic functional changes occur in the CD8+ T-cell subset
...
These changes are associated with an increase
in levels of inflammatory cytokines, or “inflammaging,” which may also
contribute to the dysregulation of the cell-mediated immune response [11]
...
Evidence has shown that the ability
in the cell-to-cell interaction between the T-cell and antigen presenting
cells is markedly reduced in the elderly accounting for the changes attributed to T-cell defects with immunosenescence [12]
...
They also have reduced mitogen-activated protein kinase activation following T-cell interactions with antigen-presenting cells [13]
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

ww
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p

htt

B-lymphocytes

As well as T cells, the pool of naive B-cells is reduced in elderly patients
...
Of particular importance,
B-cells from elderly individuals are stimulated 70% less efficiently by follicular dendritic cells than B-cells from young subjects [16], suggesting
loss of B-cell function [8]
...
It has also been shown that natural

229

230

Personnes âgées et réanimation

killer (NK) cells are impaired and have diminished target binding in
elderly due to impaired response to stimulatory cytokines (IL-2, IL-12,
IFN-_, IFN-`, and IFN-a) and impaired production of lymphokine
associated killer (LAK) cells [17-19]
...
The importance of dendritic cells is
emphasized by Guisset et al
...
They observed that septic patients
who survived exhibited significantly higher circulating blood DC counts
than those who died
...
[20] have demonstrated
improved survival in septic patients using the adoptive transfer of bone
marrow-derived regulatory DCs (DCregs) in mice further confirming
the vitality of dendritic cells (DCs)
...
However, studies have shown that there is decreased
uptake by fluorescin isothiocyanate (FITC) dextran, impaired phagocytosis of apoptotic cells, impaired capacity to stimulate antigen-specific
T-cells, impaired expression of the lymph node homing marker CCR7,
and impaired migration in monocyte-derived dendritic cells from elderly person [12]
...
Most
studies have demonstrated an increase in the production of IL-6, IL-8,
and TNF-_ and a decrease in IL-1 production in the elderly [12]
...
IL-10, which regulates T-cell
population and has multiple immunosuppressive roles, is also found to
be reduced
...
tr

e
...
Elderly patients usually have poor preexisting health and are unable to mount the
inflammatory response that characterizes an infection
...

CARS consists of cutaneous anergy, reduction of lymphocytes by means
of apoptosis, decreased cytokine response of monocytes to stimulation,
decreased numbers of human leukocyte antigen (HLA) antigen-presenting receptors on monocytes, and decreased expression of cytokines, such
as IL-10, that suppress TNF expression (see Table I) [21]
...
Extracted
from Box 1 in “The compensatory anti-inflammatory response syndrome (CARS) in critically ill
patients” 21
...
e
...
e
...

e
...

It is also due to these reasons above that
or changes of the collagen
s
The reduction in immune response, structural
tre function, multiple medical and surand interstitial matrix, reduced renal
w
...

//w makes
:
ttp
Institutionalization
h
Institutionalization of the elderly in the nursing home is very common
nowadays
...
This increases the risk of acquiring, becoming colonized
with and transmitting difficult to eradicate organisms
...
The care and social welfare of the elderly have
to be protected by conservative and effective infection control measures
...
These medications
would interact with each other altering the physiologicaly response of
the elderly
...
Therefore, careful prescribing is needed for elderly patients
...


Nutrition (see chapter 26)
Nutrition is usually impaired in the elderly
...
Their tastes –  sweet, sour, bitter, and salty  – are impaired,
resulting in a decreased enjoyment of meals aggravating the anorexia of
aging
...
Disability, poor dentition, polypharmacy, poverty, dementia, depression, chronic disease, and immobility would be among
other reasons why malnutrition is prevalent in the elderly patients
...
c
cin

Use of invasive devices, such as urinary cauterization, breakdown the
host first-line immune system defenses
...


rde
o
es

...
interventions are recommendedSepsis (SSC)
the following
for
sepsis treatment
...
Indeed, built on an understanding of the biology of inflammation and the natural history of infectious processes, source control,
and timely administration of antibiotics comprise a vital component of
the management of sepsis
...
These measures include debridement of infected necrotic tissue, drainage of an abscess or empyema, removal of a potentially
infected device, or definitive control of a source of ongoing microbial

Sepsis in the elderly

contamination [23]
...
A retrospective study, of over 18,000 patients admitted with community acquired pneumonia, concluded that if antibiotics
were given within 4 hours of arrival at the hospital, a significant reduction in inhospital and 30-day mortality occurred [26]
...
Gaieski et al
...
5% in mortality rates [27]
...
The selection of antimicrobial agents for use
in older patients with severe sepsis is essentially similar to that for use in
younger patients; however, some differences do exist
...
This significantly increases the
risk of older patients to accumulate multidrug-resistant microbial flora,
necessitating an even broader spectrum of empirical antibiotics
...
Moreover, due to
the reduced lean body mass, the age-related decrements in renal function,
and shock-induced reduction in hepatic blood flow, the pharmacological
parameters change rapidly in severe sepsis, thus further complicating drug
dosing
...


e

ed
m

rde
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es

...
c
cin

m/
o

ww
://w
p

htt

Aggressive resuscitation
Hypovolemia is very common in systemic inflammation and is defined as an insufficient blood plasma volume
...
Early and aggressive fluid resuscitation
has been shown to greatly reduce morbidity and mortality in sepsis
...
in 2001 indicates that the administration of approximately 1
...
Although
special care must be taken to avoid excess fluid accumulation in older
patients, patients with severe sepsis are more prone to under-resuscitation
because of increased capacitance of the vasculature, and therefore fluid
resuscitation should be sustained until hypotension and hypoperfusion

233

234

Personnes âgées et réanimation

are resolved, however should be discontinued or adjusted at the onset of
pulmonary edema
...
When the mean arterial
pressure (MAP) falls low enough, failure of autoregulation causes tissues
to rely solely on pressure for perfusion [25]
...
A recent multicenter randomized trial, showed that norepinephrine and dopamine were equivalent in reducing mortality in patients suffering from shock, but treatment with dopamine was associated
with a significantly increased incidence of cardiac arrhythmias, hypercalcemia, and decreased splanchnic circulation [30, 31]
...


m/
o

e

ed
m

e
...
tr
(rhAPC)
wwthe liver and activated in the circulation, Protein C acts
Produced by
w
by //
cleavage and inhibition of factors Va and
:natural anticoagulant
...
Endogenous levels of activated
protein C are markedly reduced in sepsis and are associated with poor
outcome [32-34]
...
The
PROWESS study, where 1,690 patients with severe sepsis were randomized to rhAPC infusion for 96 hours or placebo had to be terminated early
for effectiveness after an absolute risk reduction of death of 6
...
A subset analysis of
this study, looking at short-term and long-term outcomes of 386 patients
of 75  years of age or older enrolled in the PROWESS study, demonstrated that elderly patients treated with rhAPC had a 15
...
6%
absolute risk reduction in 28-day and in-hospital mortality, respectively
...
These findings led to the current recommendation from the SSC guidelines to use
rhAPC for patients with sepsis with high risk of death if there are no contraindications [25]
...


Steroids
Adrenal insufficiency is a common feature of sepsis
...
The presence of adrenal insufficiency
in septic shock patient has been associated with higher mortality rates
[39], and may be compounded in the elderly by the already increased
prevalence of adrenal insufficiency in that demographic
...
The benefit of administering
exogenous steroids in septic shock remains a controversy
...
Conversely, the utility of low-dose corticosteroid in reducing mortality is, however, less controversial (< 300 mg
hydrocortisone per day)
...
randomized 300 septic patients in
19 French ICUs unresponsive to vasopressor therapy with a positive cosytropin stimulation test to low-dose hydrocortisone and fludrocotisone or
placebo
...
On the other hand, two recent systematic reviews found no
overall survival benefit by administering low dose steroids [44, 45]
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

ww
://w
p

htt

Transfusion strategies
If all efforts with fluid resuscitation and vasopressor therapy fail to
maintain a sufficient central venous oxygen saturation (ScvO2), other
strategies, such as inotrope therapy and transfusion of blood products,
may be employed to attempt to reach acceptable pressure and perfusion
targets
...
Hebert et al
...
0-9
...
0 g/dL [46]
...
In a study involving 80,000 patients, Wu et al
...
Thus, after stabilization, the default threshold
for hemoglobin transfusion should be 7 mg/dL, except for older patients
with a history of myocardial infarction and uncorrected coronary anatomy
...


18

Sedatives and analgesics (see chapters 24 and 25)

m/
o

Older patients are at a higher risk of sepsis related anxiety, pain, and
delirium
...
The use of
either intermittent bolus sedation with daily interruption/lightening to
produce awakening rather than continuous infusion sedation showed a
shorter duration of mechanical ventilation
...
c
cin

rde
o
Common in patients with severe sepsis, hyperglycemia impairs the
es mechanism and may even worsen the conormal antimicrobial defense

...
Tight glucose control has showed early hopes
agulopathy of sepsis
ww
of reducing mortality of critically ill patients
...

/ regard
A
p:2009 meta-analysis by Griesdale et al
...
Current SSC guidelines recommend a glucose
target of < 180 mg/dL for patients with severe sepsis and septic shock [25]
...
demonstrated that increasing age, independent of severity
of illness and presence of comorbid conditions, is associated with a higher
rate of death due to sepsis [49]
...
6%, and the rate among patients > 85 years of age was 38
...
However, this association is not
uniformly observed in all epidemiological investigations, as confounding

Sepsis in the elderly

factors are contributory [50]
...
Additionally, Cheng
et al
...
They
measured body composition including extracellular water (ECW), total
body water, and fat-free body mass in young and elderly septic patients
...
This is attributable to various factors including changes in the composition of connective tissue of the interstitial matrix, reduced glomerular filtration rate, and reduced excretion of acid load
in the elderly
...


Outcomes (see chapters 8, 9 and 11)

e
...
For
those who survive sepsis, there are potential residual effects that must be
considered
...


e

ed
m

m/
o

rde
Quality of life after surviving sepsis
o
es that extend far beyond the inSepsis can have affects on patients

...
Especially in the elderly, surviving sepsis has been
associated with a significant increased risk of consequent significant perww and functional disability
...
,
sistent cognitive impairment
://w
in a prospective cohort study of 1,194 patients hospitalized for severe
tp
sepsis,tdescribed an increased incidence of long-term cognitive impairh
ment and functional limitations in survivors of sepsis as compared to
nonsepsis hospitalized patients [53]
...
6% increase in moderate-to-severe cognitive impairment and approximately
three times as many functional limitations (both persisting for a minimum of 8 years) in sepsis survivors [53]
...
Significant reduction in the patient’s quality of life is almost certain, and these types
of disabilities can often leave the patient dependent on others for simple
activities of daily living
...
In these
cases, EOLC should be commenced
...
There are seven
domains of EOLC described by Clarke et al
...
The following provides a brief outline of each of the seven domains
...
At times, the establishment and implementation of advance directives can raise conflicts in
decision making among family members [56]
...


m/
o

e
...
The
multidisciplinary team (MDT) should agree on a base-line understanding of treatment options before consulting the patient and/or family unit
...
Establishing the patient’s and family’s understanding
of the situation before each encounter can help to tailor communication
appropriately
...


e

ed
m

rde
o
es

...
In EOLC, patient comfort is paramount; avoiding unnecessary transfers, procedures,
especially if death is imminent, reduces unnecessary stress and discomfort
for the dying patient
...

Emotional and practical support
Each patient and family will experience EOLC differently, and this
creates a unique set of needs for each ICU case
...

Patient needs often focus on symptom control, but their needs can range

Sepsis in the elderly

from emotional support, to privacy (with or without family or other social support), to assistance with legal matters
...
Family members
often are new to EOLC or ICU settings, and providing them with information on the ICU environment and visiting policies can make them
more comfortable with the situation
...

Symptom management and comfort care
The patient is at the center of importance when healthcare is concerned, and in no place is this more important that palliation
...
It is important that the patient knows that all efforts will be
made to keep them comfortable, but is it also important that the family
is aware of the same
...

Creating a comfortable and calming environment can contribute to a
patient’s EOLC
...
This information is often irrelevant in an EOLC
setting, and all efforts should be made to minimize unnecessary invasive
interventions, lights, sounds, and other potential disturbances [55]
...
tr

e
...
Death is handled in a variety of ways from religion to religion and
culture to culture
...


htt

Emotional and organizational support for health care colleagues
The emotional stresses accompanying EOLC are experienced not just
by those who are dying, their families, and their friends; caring for dying
patients can have a profound affect on the healthcare providers involved
...


Conclusion
Sepsis in the elderly is a growing concern as the population shifts
toward an older demographic
...
Although an understanding
of the association between age and mortality exists, further research is
necessary to elucidate all true contributing factors, thus allowing for optimization of treatments
...

2
...

4
...

6
...

8
...

10
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m/
o

rde
o
es

...


htt

12
...

14
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16
...

18
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20
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c
cin

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e

ed
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rde
o
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...
c
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m/
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241

242

Personnes âgées et réanimation

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...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
A
...
ARTIGAS

Introduction
The discussion on acute respiratory failure and mechanical ventilation
in the elderly is very pertinent because advanced age is associated with
some specific issues, including: increase of the number of elderly patients,
different respiratory physiology, and increased risk of acute respiratory
failure with worse prognosis; response to therapies shown to be effective
in other age groups is unknown; and mechanical ventilation is responsible for a large percentage of ICU cost [1]
...
Finally, experimental studies suggest that aging is also associated with an increased
susceptibility to injurious mechanical ventilation [3] (table I)
...
tr

m/
o

e
...


•
•
•
•
•
•
•
•

ww
://w
p

Increasing elderly population
Different respiratory physiology
Increased risk for acute respiratory failure
Worse prognosis of acute respiratory failure
Unknown response to therapies shown to be effective in other age groups
High cost of mechanical ventilation in the elderly
Possible increased susceptibility to injurious mechanical ventilation
Different treatment than other critically ill patients:
– Older patients receive less intensity of care in the ICU than other younger
patients
– Age is an independent factor associated with ICU admission refusal
– Mechanical ventilation is withheld more often in patients older than 70 years
of age than in younger patients

htt

These patients receive a different treatment than other ICU patients
...
A
...
Artigas**, ***
* Department of Critical Care, Hospital Universitario de Getafe, Universidad Europa de Madrid, Madrid
...
Universitaria Parc Tauli, Autonomous
University of Barcelona, Sabadell, Espagne

243

244

Personnes âgées et réanimation

tor associated with ICU admission refusal, and mechanical ventilation
is withheld more often in patients older than 70  years of age than in
younger patients [5-8]
...
This cost is determined not only by
the cost of the ICU care itself, but also by the treatment of sequelae and
rehabilitation of survivors [9]
...
In particular, the effectiveness of strategies to
minimize lung dysfunction in patients receiving mechanical ventilation,
such as those with acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress
syndrome (ARDS), in this specific age group remains to be established
...
e
...


19

m/
o

e

ed
m

e
...
tr
To better understand
ure and its management in the elderly, it is necessary to understand agewwin normal respiratory physiology
...

prolonged
ttp

The most important physiological changes in respiratory physiology are
(i) loss of elastic tissue surrounding the alveoli and alveolar ducts; (ii)
increased anteroposterior diameter of the chest; (iii) decreased muscle
strength (table II)
...
The alveoli become
dilated, and alveolar surface area decreases due to intra-alveolar fenestration
...
In contrast to what is found in
emphysema, there is no septa destruction, but decreased elastic tissue and
increased collagen associated with aging
...
There is also increased neutrophil count in the
BAL fluid and neutrophil elastase, whose relative role in the loss of elastic
tissue is not known
...


•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Decreased elastic tissue and increased collagen
Loss of elastic recoil
Increased closing volume
Decreased chest wall compliance
Increased lung compliance
Increased residual volume
Small airways tend to close during expiration
Collapse of the dependent lung regions (intrapleural pressure is less negative at the
bases)
Total lung capacity does not change
FEV1 decreases
FEV1/FVC ratio declines
Forced vital capacity decreases
Decreased response to hypoxia or hypercapnia
Increased anteroposterior diameter of the thorax
Flattening of the diaphragm

e
...
Thus, loss of elastic
recoil leads to increased residual volume, increased lung compliance, and
increased closing volume, whereas total lung capacity does not change
significantly
...
The FEV1/FVC ratio declines as well, reaching a mean of 71% by
the age of 64 years [13-15]
...
Vital capacity is related to the
probability of death, as shown in the Framingham study, and to the risk
of myocardial infarction, indicating that the decline in vital capacity is
a reflection of the general state of health
...
The response to exercise seems to be normal
regardless of aging, but the response to hypoxia or hypercapnia is blunted
[15]
...
As intrapleural pressure is more negative at the apex, areas of
lung collapse appear at the lung bases and ventilation decreases in the
dependent lung regions
...
PaO2 can increase in the
elderly during deep breaths, minimizing early airway closure
...
As the
radius of the diaphragm is related to the maximum pressure generated,
the flatter the diaphragm the more muscle power and energy required to

e

ed
m

rde
o
es

...
As a result of muscle weakness, decreased muscle mass, decreased muscle contractility, and the mechanical disadvantage
as the diaphragm flattens, the bellows action of the chest, reflected by the
maximum breathing capacity, decreases over time
...

Aging is also associated with changes in the pulmonary circulation, with
intimal fibrosis, loss of capillaries, and decreased pulmonary artery distensibility
...
Because of the decreased number of capillaries, diffusing capacity declines over time, reaching 60% by the age of 70
...
In combination with decreased mucociliary function, poor dentition and increased
upper airway bacterial colonization, the risk of pneumonia is increased
...
and beta-adrenoceptor-mediated inotropism
...
Thus,
de
put is dependent on the atrial contribution to ventricular filling (which
e
accounts for more than 30% of filling in the elderly)
...
For instance, o
s an
cipitate CHF, and low cardiac output may lead to diaphragmatic hypoperfusion, alveolarthypoventilation, and cardiac arrest in a patient with

...

ww
Aging is associated with an imbalance between procoagulant and antifibrinolytic factors, on one hand, and anticoagulant factors, on the other,
://w a higher risk of thromboembolic disease
...
Thus, the ventilatory response to the different causes of acute respiratory failure is decreased
in the elderly
...
Finally, cognitive impairment
reduces the ability of elderly patients to communicate their symptoms
...

When discussing acute respiratory failure in the elderly, two considerations are important
...
Delirium and dementia may be often the

Acute respiratory failure in the elderly

presenting signs of respiratory failure
...


Causes of acute respiratory failure in the elderly
In one study, common causes of acute respiratory failure in patients
older than 80 years of age presenting to the emergency department included CHF (43%), pneumonia (35%), COPD exacerbation (32%),
and PE (18%)
...
The definitive diagnosis was delayed by
more than 72 hours in 62% of patients [17]
...
c
cin

CHF may present as peripheral edema, confusion, or wheezing
...


e

ed
m

rde
o
es

...
g
...
Other contributing factors could be impaired airway secretion due to muscle weakness and decreased secretory IgA
...

General symptoms (confusion, agitation) rather than respiratory symptoms (cough, dyspnea) often dominate the clinical picture
...


htt

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
COPD is a chronic, progressive disease, in which the pathologic process accelerates the age-related impairment in respiratory function
...

COPD is rarely diagnosed before the age of 40 years
...
Chronic bronchitis, characterized
by mucous gland hyperplasia in the large airways, goblet cell hyperplasia,
chronic inflammation, and mucous plugging in small airways
...
Emphysema is characterized by abnormal enlargement of the airway distal to the terminal bronchiole and destruction
of the alveolar wall, leading to loss of elastic recoil and increased airway
resistance
...
The increased
lung volume results in flattening of the diaphragm, leading to decreased
force of contraction
...

In the elderly population, these pure forms are rarely diagnosed, and they
most often present together
...
However, the symptoms are often simply explained by the
increased antero-posterior diameter of the chest and alveoli dilatation
that accompany aging
...
c
cin

d seem
rnote to have increased risk of aspiraHealthy elderly subjectso
do
tion
...
The risk of aspiration is
increased due to cerebrovascular disease, Parkinson´s disease, or recent
w
...

/w level of consciousness or glottic dysfunction from any cause
spiratory distress 2-12 hours after a vomiting episode in a patient with
/
decreased
tp:
t (neurological disease, drug overdose, use of an NG tube) or esophageal
Aspiration pneumonia

h

dysfunction
...


Asthma
Asthma is relatively common in the elderly, affecting 5% of this population
...
It may have been present for several years, may be a
recurrence of an attack at a younger age, or even may occur for the first
time in patients older than 65 years
...
As allergy decreases with age, it is
less likely in the elderly to find a specific antigen, and viral infections or
nonspecific irritants are more likely to be the precipitating factor
...
ECG, chest
x-ray, and a ventilation-perfusion lung scan may help in the diagnosis,
but the most common diagnostic test used is a high-resolution thoracic
CT with iv contrast
...
Alternatively, a positive leg ultrasound may confirm
the diagnosis of deep vein thrombosis
...
e
...
Plasma D-dimer concentration may help in ruling out the
diagnosis
...
tr

m/
o

e
...

In adult ICUs 26% of cases with acute respiratory failure result from ALI
[21, 22]
...
9 ϫ 105 person-years for ALI and 58
...
The incidence of ALI increases markedly with age, from 16 ϫ 105 person-years
for the 15-19 years of age group, to 306 ϫ 105 person-years for the 74-85
years of age group [21]
...


ww
://w
p

htt clinical trials have tested the efficacy of a number of interDifferent

Treatments of ARDS in the elderly

ventions in patients with ALI or ARDS, but elderly patients as well as
those with chronic pulmonary conditions seem to be underrepresented
in those studies, limiting the applicability of the results to certain patient populations
...
The
same group also tested the efficacy of other interventions, such as the
addition of high PEEP to a low VT strategy [25], and a liberal versus
restrictive fluid management strategy in selected hemodynamically stable
patients with ARDS [26]
...
Exclusion criteria were significant COPD, FEV1
< 20 mL/kg IBW, signs of hyperinflation in the chest x-ray, and PaO2
< 55 mm Hg on room air
...


249

250

Personnes âgées et réanimation

On the other hand, the strategies used for ventilation in these trials use
tidal volume and plateau pressure as surrogates for alveolar volume,
assuming the same pulmonary response across all age groups
...

The same concern about applicability across the different age groups
applies to other trials testing different therapies for ARDS, such as HFO,
APRV or corticosteroids
...
Or if the
physiological benefits of APRV and the decreased need for sedation are
associated with decreased incidence of delirium and dementia, and therefore a decreased mortality in elderly patients
...


19

m/
o

rde
o
es

...
[27] showed the superiority of the spontaneous breathing trial (SBT) to other weaning methods to expedite extubation
...
As mentioned above, the
generalizability of these findings to older patients is questionable, as
age-related changes in respiratory physiology may impact how patients
respond to spontaneous breathing
...

However, elderly patients tend to have under normal conditions a pattern of rapid shallow breathing, so that the observation of this ventilatory
pattern may not necessarily indicate failure of the SBT [13-15]
...
Thus, the patient may appear breathing normally
when in fact hypoxemia and hypercapnia may be developing
...
Reasons for
this finding may include inability to clear tracheobronchial secretions
and a higher incidence of nosocomial pneumonia, raising further caveats
about the use of corticosteroids and the resulting muscle weakness and
increased risk of infection in this age group
...
c
cin

Acute respiratory failure in the elderly

Outcome of acute respiratory failure in the elderly
Older patients may be excluded from intensive care units because of
the perception that they will benefit less than younger patients and that
life support measures such as mechanical ventilation would be refused by
patients or proxy decision makers
...
On the other hand, there are doubts about the validity
of the assessment of patients quality of life by proxies or physicians [30]
...
For instance, in
a large international cohort of mechanically ventilated patients including
5 183 patients, age was independently associated with mortality (OR =
1
...
27, 1
...
18, 95% CI [1
...
76] for patients >70 years of age, taking patients
with age < 40 years as reference) [31]
...

In a cohort study of 100 ICU patients older than 75 years of age compared to 100 patients younger than 75 years matched for severity of illness as assessed by the APACHE  II score, mortality was higher (26%
versus 19%, p = 0
...

DNR orders were written more often in the elderly group than in the
younger group (9% versus 3%, p = 0
...
Considering only those patients
under mechanical ventilation, mortality was no significantly higher in
the older age group (30% versus 23%)
...
Another ICU investigation [34] on 3,050  patients with respiratory disease, whether or not receiving mechanical ventilation, found
that age was independently associated with mortality
...
, using the
ARDSNet database [28], analyzed retrospectively 902 patients, and found
that age 70 or older was a strong predictor of hospital death (hazard ratio 2
...
0, 3
...
Age was also associated with longer duration of
mechanical ventilation (median of 19 days versus 10 days), ICU length of
stay (21 days versus 16 days), and mortality (28 days mortality 50% versus
25%)
...
However, after passing a spontaneous breathing trial it took
older patients one more day as compared to younger patients to achieve
unassisted breathing and 3 more days to be discharged from the ICU
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...

On the other hand, there are studies providing evidence that age may not
be related to mortality after adjusting for other risk factors
...

Hospital mortality was significantly greater in the older age group (51%
versus 39%) with a crude relative risk of 1
...
01, 1
...
However, in logistic regression, after adjusting for other variables (APACHE II,
whether the patient had a private attending physician, primary admitting
diagnosis, or presence of cancer), older patients did not have a significantly
greater risk of dying (adjusted relative risk, 1
...
97, 1
...

In another study in hospitalized patients with community acquired pneumonia, age was not related to mortality by itself [19]
...

Ely et al
...
Patients 75 years of age or older spent similar lengths of
time on the mechanical ventilator, had a lower cost of care, and presented
similar inhospital mortality rates (38% compared with 39%, p < 0
...

Another previous prospective study that included adjustments for
severity of illness in a multivariate analysis of mechanically ventilated
elderly patients [37], compared 31  patients older than 65  years of age
with 76  patients 65  years of age or younger
...
The discrepancies between this [37]
and other retrospective studies and the study by Ely et al
...
For example, patients in the study by Zilberberg
and Epstein [37] had a high mortality and two-thirds of the patients had
cancer, cirrhosis, HIV disease, or transplant-associated illnesses, whereas
patients in the study by Ely et al
...

The effect of previous comorbidities, the physiological functional reserve,
and the severity of acute physiological disturbances in the outcome of
elderly patients with acute respiratory failure has been underlined by
other studies [31, 32]
...
In a study of 817 adults mechanically ventilated for
more than 48 hours in a tertiary referral medical center, 2-month mortality was 43% [39], and age, number of comorbidities and prehospital

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Acute respiratory failure in the elderly

functional status were independent risk factors for mortality
...
However, it is recognized that objective measures
of subclinical and overt disease severity are independent predictors of
5-year mortality rates in older adults [40]
...

The above mentioned studies lead to the conclusion that the relationship
between age and mortality is modulated by other variables such as the
presence of comorbid conditions, prior functional reserve, the primary
diagnosis, and the severity of acute physiological disturbance
...
c
cin

In addition to be a mortality risk factor, age is also associated with a
greater susceptibility to develop acute respiratory failure in critically ill
patients
...
Likewise, in
a cohort study of 100 ICU patients older than 75 compared to 100 patients younger than 75, matched for severity of illness as measured by the
APACHE II score, older patients developed more often acute respiratory
failure than younger ones (67% versus 32%) [33]
...
For instance, Gajic et al
...
Predisposing conditions and risk modifiers were included in the LIPS according to logistic regression analysis, but age was not part of the model
...


e

ed
m

rde
o
es

...
In a retrospective cohort study
using year 2005 hospital discharge records from six states in the United
States, including more than 6  million hospitalizations, 2
...
The costs of mechanical
ventilation increase dramatically with age [9], probably due to the higher

253

254

Personnes âgées et réanimation

19

incidence of conditions such as sepsis and ALI in older populations [21,
23]
...

Not only acute inhospital mortality of patients with acute respiratory
failure is high, but long-term sequelae related to neuromuscular dysfunction are frequent
...

However, the impact of ICU admission on postdischarge quality of life is
controversial
...

Most included ICU patients whether or not they had received mechanical ventilation
...
46]
...
A major weakness of those studies was the retrospective
assessment of preadmission functional status, often by proxy
...
In this study [47], a larger marginal increase
in disability among survivors of mechanical ventilation compared with
survivors of hospitalization without mechanical ventilation was found
...

The independent effect of age on postdischarge quality of life has not
been determined
...
Mortality 12 months after medical ICU discharge was high at 51%
...
Interestingly, most of the survivors (74%) would accept readmission to the ICU
if necessary [48]
...


m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

htt

ww
://w
p

Surrogate decision making and quality of life perception
Decisions regarding care of patients in the ICU are usually made by proxy
or surrogate decision makers
...
It is recognized that proxies

Acute respiratory failure in the elderly

generally overestimate dependence [51, 52]
...

Physicians’ estimates of patient quality of life significantly influence physicians’ attitudes to futility of care issues, in contrast to patients’ perceptions [5]
...
Despite this available evidence the
SUPPORT study showed that DNR orders were written more quickly
for older patients regardless of prognosis, especially for those older than
75 years [8]
...


e
...
Critical illness polyneuropathy and myopathy are common in survivors from critical illness
...

Neuropsychiatric disorders are also noted in survivors from ARDS
...
Patients in this study [55] had a mean age of 46 years
...
Posttraumatic stress disorder
(PTSD) is also common and in one study [57] age greater than 50 seemed
to be protective
...


rde
o
es

...
The available evidence shows that the severity of acute physiological disturbances and the
number of comorbidites rather than age by itself is associated with mortality in patients with acute respiratory failure
...
Interestingly,
a recent study on factors influencing triage decisions found that age per
se was not considered a reason for ICU admission refusal [58]
...


19

Table III – Considerations when making triage decisions regarding ICU admission of elderly
critically ill patients
...
c
cin

rde to determine mortality
...
tr
and diminished functional reserve, as well as the risk for the development
of complications known to be associated with outcome (i
...
, delirium)
...
The concept of physiological age, rather than chronologic age,
: / age the underlying level of disease may be a more important deterreflecting
ttp
Conclusion

h

minant of outcome [61, 62]
...

2
...

4
...


Milbrandt EB, Eldadah B, Nayfield S, et al
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7
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9
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11
...

13
...

15
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17
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19
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21
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23
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e

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m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

259

20

Bronchopneumopathie chronique obstructive
et place de la ventilation non invasive
chez la personne âgée en réanimation
M
...
DUGUET

Introduction
Le vieillissement de la population s’accompagne d’une augmentation
du nombre de patients souffrant de maladies chroniques
...
Par exemple, il est fréquent chez les patients de plus de
75 ans de cumuler une maladie chronique respiratoire, une insuffisance
cardiaque et une insuffisance rénale chronique
...
La prise
en charge de la personne âgée s’intègre donc dans une approche globale
du patient en particulier en réanimation où les questions éthiques sont
fréquentes
...
En effet, la qualité de vie, le degré de handicap respiratoire et le nombre de comorbidités du patient sont des notions extrêmement importantes dans la décision d’admission en réanimation et sur le
degré d’invasivité des thérapeutiques proposées
...
En effet, la VNI constitue désormais une
option thérapeutique incontournable et permet fréquemment d’éviter le
recours à l’intubation chez ces patients âgés [1, 2]
...


e

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m

rde
o
es

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c
cin

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M
...
Duguet
Service de pneumologie et réanimation médicale
Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière
47-83, boulevard de l’Hôpital
75651 Paris cedex 13

261

262

20

Personnes âgées et réanimation

Vieillissement physiologique du système respiratoire
Volumes pulmonaires et débit maximaux
Les volumes pulmonaires mobilisables diminuent avec l’âge alors que
la capacité pulmonaire totale reste stable [3, 4]
...
La capacité vitale (CV) diminue avec l’âge, mais celle-ci est plus rapide que
la dégradation du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS)
[5]
...

Au phénomène de vieillissement naturel s’ajoute l’exposition à des aérocontaminants, en particulier le tabac
...
Le tabagisme, comme chez le sujet jeune,
reste un des facteurs les plus importants dans la détermination du déclin
fonctionnel respiratoire chez les personnes âgées [5-7]
...
c
cin

Les modifications d’élasticité des tissus thoracopulmonaires avec l’âge
entraînent une perte de volume et de débit des voies aériennes
...
En conséquence, pour une ventilation donnée, le travail
respiratoire thoracique augmente tandis que l’ampliation thoracique diminue [8]
...
En conséquence, la capacité résiduelle fonctionnelle
(CRF) (c’est-à-dire le volume de relaxation thoracopulmonaire en l’absence
de distension dynamique) et le volume résiduel sont augmentés [9, 10]
...
tr

ww
://w
p

htt Muscles respiratoires

L’évolution de l’activité musculaire respiratoire avec l’âge reste controversée
...
La légère diminution des
pressions trans-diaphragmatiques objectivée avec l’âge par certains auteurs [11] peut être expliquée par l’augmentation de la capacité résiduelle
fonctionnelle [12]
...
La ventilation alvéolaire est
donc adaptée à la production du CO2, c’est-à-dire au métabolisme
...


Rapport ventilation/perfusion
Une des explications possibles de la baisse de la PaO2 avec l’âge est
l’apparition de zones pulmonaires perfusées avec de faibles rapports ventilation/perfusion [15]
...
qui objectivaient une grande
hétérogénéité des rapports ventilation/perfusion avec l’âge [16]
...
Ces modifications physiologiques doivent être
prises en compte dans l’interprétation des épreuves fonctionnelles respiratoires et dans la prise en charge des décompensations de BPCO
(tableau I)
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Tableau I – Vieillissement physiologique du système respiratoire
...


m/
o

263

264

Personnes âgées et réanimation

20

BPCO chez la personne âgée
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une
maladie chronique caractérisée par une diminution non complètement
réversible des débits aériens expiratoires
...
La terminologie « BPCO » admet implicitement l’origine tabagique de la maladie
...


Épidémiologie de la BPCO chez le sujet âgé

m/
o

La BPCO, dont le principal facteur de risque est le tabac, est un problème de santé publique dont la prévalence est en augmentation croissante dans le monde depuis trente ans
...
En France, la BPCO touche environ 3,5 millions de personnes dont 100 000 ont recours à l’oxygénothérapie de longue durée
...
Du fait du vieillissement de la population, la
mortalité imputable à la BPCO devrait doubler en 2020 et ainsi devenir
la troisième cause de mortalité après les cardiopathies ischémiques et les
maladies neurovasculaires
...
Ainsi le coût moyen d’un
patient BPCO est estimé à 4 000 euros par an
...


e

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m

rde
o
es

...
c
cin

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p

Diagnostic d’une BPCO chez le sujet âgé
Le diagnostic de BPCO repose sur une limitation des débits évaluée
par la diminution du rapport VEMS/CV, dit rapport de Tiffeneau
...
Néanmoins, les recommandations
internationales d’un groupe d’experts mondiaux (GOLD) fondent leur
définition sur une valeur fixe du rapport VEMS/CV, inférieure à 70 %
après prise d’un bronchodilatateur [19]
...


Bronchopneumopathie chronique obstructive et place de la ventilation non invasive …

La sévérité de l’obstruction bronchique d’un patient BPCO est évaluée sur
la baisse du VEMS
...
Cette classification n’est pas adaptée chez les personnes âgées car le VEMS diminue avec les années [5] et la
dispersion des valeurs normales croît avec l’âge [21]
...
Cette classification en fonction du VEMS, certes utile en
pratique clinique, ne saurait donner seule une bonne évaluation du pronostic de la maladie
...
Regroupés avec le VEMS, ils
forment un indice composite, « l’indice BODE », qui permet de mieux
évaluer le pronostic du patient [22]
...
De plus, chez
cette catégorie de patients, d’autres facteurs pronostiques fréquents tels
que l’anémie, le nombre et l’intensité des exacerbations ou la présence de
comorbidités doivent être mentionnés [23]
...
c
cin
Rôle des comorbidités dans la prise en charge du BPCO âgé
e
edqu’il convient de
Les patients atteints de BPCO ont des comorbidités
m
rechercher et de prendre en charge [23]
...

r
l’appareil cardiovasculaire n’est pas épargné par
La diminution de la distensibilitéso
du ventricule gauche avec l’âge est à
l’origine d’œdème pulmonairee

...
Cette dysfonction
diastolique est exacerbée en cas de fibrillation atriale
...
Les comorbidités cardiaques sont donc frétant plus le remplissage du ventricule gauche qu’il existe préalablement
h
une dysfonction

m/
o

quentes chez les patients BPCO [25]
...
Réciproquement, la fréquence des comorbidités cardiaques était également élevée au sein d’une population de
patients ayant une décompensation aiguë d’une insuffisance respiratoire
chronique [26]
...

La dépression est également une comorbidité fréquente du patient BPCO
...
En effet, sa fréquence relativement importante dans cette population (25 % des patients BPCO) [27]
peut avoir un impact en réanimation dans la décision de recourir ou non
à l’intubation
...

La sarcopénie est également une comorbidité majeure chez le patient
BPCO âgé [28]
...
La population
croissante de malades BPCO âgés y est donc très fortement exposée
...


20

Prise en charge d’une décompensation de BPCO du sujet âgé

m/
o

Définitions
On nomme habituellement « décompensations » les exacerbations
susceptibles d’engager le pronostic vital
...
Néanmoins, diverses
pathologies aiguës peuvent survenir chez le patient atteint de BPCO et
mimer ou aggraver une exacerbation
...
Parmi les diagnostics différentiels d’exacerbation de BPCO,
l’embolie pulmonaire doit être recherchée en raison d’une présentation
clinique aspécifique et d’une augmentation de l’incidence avec l’âge
...

Une méta-analyse de cinq études confirme ces résultats et souligne ainsi
l’intérêt de l’utilisation des scores permettant d’établir une probabilité
d’embolie pulmonaire [30]
...
tr

e
...
La décision
d’orientation initiale des patients vers une hospitalisation dans un service
de médecine, en unité de surveillance continue ou dans un service de
réanimation repose sur un ensemble d’arguments cliniques, sur la gazométrie artérielle (celle-ci doit être systématique), sur leur dynamique
d’installation et leur évolution (amélioration, stabilisation, aggravation)
sous traitement (oxygène, bronchodilatateur, VNI)
...
L’orientation et la prise en charge de ces patients doivent
faire l’objet d’une organisation locale avec rédaction d’une procédure de
prise en charge en fonction des ressources disponibles
...

Traitement médicamenteux de la décompensation de BPCO du malade âgé
Le traitement médicamenteux de la décompensation de BPCO ne
comportant pas de particularité propre aux personnes âgées, les principales lignes de ce traitement sont brièvement exposées
...
Cet objectif est fondamental, quel que soit le degré d’hypercapnie et indépendamment de son caractère aigu ou chronique
...
La diminution de la chémosensibilité des
centres respiratoires rapportée chez les sujets âgés [14] a fait craindre une
aggravation de l’hypercapnie dans ces conditions
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

ww
Bronchodilatateurs w
//
Les tp:
bronchodilatateurs sont indiqués systématiquement en première
intention au cours des exacerbations, car ils réduisent la dyspnée et la
ht thoracique [33]
...

Il n’y a pas d’effet additif démontré d’une association bêta-2 agoniste et
anticholinergique de courte durée d’action par voie inhalée
...

Corticothérapie
S’il existe une réversibilité documentée de l’obstruction bronchique,
la corticothérapie est indispensable
...
Les
corticoïdes pourraient apporter un bénéfice marginal dans certains sousgroupes de patients souffrant de BPCO sévère hospitalisés pour décompensation, mais ce bénéfice concerne essentiellement la vitesse d’amé-

267

268

Personnes âgées et réanimation

lioration d’indices spirométriques d’obstruction et non des critères de
jugement cliniques [34]
...
De plus, cette population
fragile présente un risque important d’effets secondaires de la corticothérapie (déséquilibre d’un diabète ou d’une pathologie neuro-psychiatrique
chronique)
...

De plus, la sévérité d’une exacerbation ne constitue pas en soi une indication à l’antibiothérapie
...


m/
o

e

e
...
Une prévention large de la maladie
thromboembolique est justifiée lors de la prise en charge en réanimation
du fait de la haute incidence d’embolie pulmonaire dans cette population
[36]
...
La place et les indications des inhibiteurs
de l’anhydrase carbonique ne sont pour le moment pas établies
...
Dans ces conditions, la décision de mise en place d’un support nutritionnel doit être
large
...
tr

htt

ww
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p

Place de la VNI chez le patient BPCO âgé
VNI et décompensation de BPCO
En absence d’amélioration de l’hypoxémie et en cas d’aggravation de
l’acidose respiratoire malgré un traitement médicamenteux bien conduit
comme préalablement décrit, une assistance ventilatoire doit être discutée
...


Bronchopneumopathie chronique obstructive et place de la ventilation non invasive …

Rationnel physiopathologique
La justification physiopathologique conduisant à la mise en place d’un
support ventilatoire au cours d’une insuffisance respiratoire aiguë (IRA)
est identique, que l’interface utilisée soit invasif (sondes endotrachéales)
ou non invasif (masques)
...

La VNI dans la décompensation de BPCO s’inscrit dans ce dernier cas
de figure
...
Depuis, ces résultats prometteurs se sont confirmés et les indications de la VNI ont été
précisées
...
Les premiers travaux
ayant souligné le bénéfice de la VNI dans le traitement des décompensations de BPCO sont ceux de Brochard et al
...
La première étude
comparait 13 patients BPCO en IRA traité par VNI en aide inspiratoire à 13 patients traités médicalement avec de la kinésithérapie et de
l’oxygénothérapie
...
Cette étude princeps fut suivie cinq
ans plus tard d’une étude randomisée sur un plus grand effectif [1]
...
En
effet, cette étude multicentrique concluait à une réduction du recours à
l’intubation, de la durée d’hospitalisation, du taux de complication infectieuse respiratoire et de la mortalité intrahospitalière
...
Aujourd’hui, la VNI est considérée comme le traitement de
référence des IRA hypercapniques chez le patient BPCO avec une efficacité variant de 51 à 91 % des cas [43]
...
Celle-ci est nécessaire
chez environ 15 à 30 % des patients
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

269

270

Personnes âgées et réanimation

VNI après une extubation

20

Depuis une dizaine d’année, de nombreuses études se sont intéressées
à un nouveau champ d’application de la VNI qu’est la période qui suit
une extubation pour laquelle la VNI semble avoir un bénéfice chez le
patient BPCO
...

VNI comme technique de sevrage et d’extubation précoce
Des difficultés de sevrage de la ventilation mécanique endotrachéale
sont fréquemment observées chez les patients BPCO
...
De plus, le séjour en réanimation
a un impact psychologique important chez les patients BPCO et les personnes âgées [46]
...
Le
bénéfice pressenti est une réduction de la durée d’intubation tout en délivrant une assistance ventilatoire
...
Dans une étude prospective multicentrique randomisée, Nava et al
...
Les principaux résultats étaient une diminution de
la durée totale de ventilation mécanique, de la durée de séjour en réanimation et de la mortalité à deux mois
...
Néanmoins,
une méta-analyse publiée en 2009 confirme qu’il existe un réel bénéfice
à l’utilisation de la VNI comme aide à un sevrage précoce en cas d’échec
de pièce en T chez des patients BPCO [52]
...


m/
o

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c
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p

VNI et IRA post-extubation
Afin d’optimiser la phase de post-extubation, la VNI pourrait aussi
trouver une place intéressante en cas d’IRA en post-extubation et ainsi
éviter une réintubation grevée d’une forte morbi-mortalité [53]
...
avaient montré que la VNI permettait d’éviter la réintubation chez 24 des 30 patients BPCO (80 %) présentant une IRA hypercapnique dans les 72 heures post-extubation
...
Néanmoins ces résultats encourageants n’ont pas été confirmés dans deux grandes études
multicentriques randomisées [55, 56]
...

Néanmoins, il est nécessaire de signaler que dans cette étude, la proportion de patient BPCO était faible (8 à 12 %) et l’expérience de certaines
équipes de la VNI assez limitée (< 1 an)
...

VNI préventive en post-extubation
La VNI préventive chez les patients à risque d’IRA en post-extubation est une indication plus récente de la VNI chez le patient BPCO
et/ou âgé
...
De même,
en se focalisant sur les patients BPCO, l’application d’une VNI continue
pendant 24 heures à tout patient BPCO hypercapnique en post-extubation permet de diminuer l’incidence d’IRA précoce et de réduire la mortalité à J90 [58]
...


e

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m/
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Particularité chez la personne âgée
Les données épidémiologiques révèlent que le nombre de patients
âgés ayant besoin de ventilation mécanique va augmenter
...
De plus, les patients âgés de plus de 80 ans
ayant une indication théorique à l’admission en réanimation ne sont
pas admis pour près de la moitié d’entre eux en raison de leur âge [60]
...
En
pratique, cette décision doit être basée sur l’importance des comorbidités,
l’étiologie de la pathologie ayant conduit à la ventilation mécanique [59]
et la volonté du patient et de son entourage
...
Cependant, peu d’études se sont intéressées à la VNI spécifiquement dans
une population âgée
...
Il y a bientôt vingt ans une première étude observationnelle française incluant 30 patients âgés suggérait que la VNI était
faisable dans cette population et qu’il semblait y avoir un bénéfice chez
les patients âgés de plus de 75 ans [2]
...

Ce dernier point est étayé par une étude récente randomisée menée chez
80 patients de 80 ans en moyenne et admis dans trois unités de réanimation italiennes pour décompensation hypercapnique d’une insuffisance
respiratoire chronique
...
Chez
75 % de ces patients, une décision de « non-intubation » avait été prise
avant leur inclusion [63]
...
De même, la mortalité à 6 mois et à 1 an était
diminuée dans le groupe ayant reçu de la VNI
...

L’efficacité de la VNI dépend principalement de la tolérance clinique du
patient [44]
...
Dans tous les
cas, et tout particulièrement chez la personne âgée, la mise en place du
masque de VNI doit être accompagnée d’explications et d’une attitude
bienveillante visant à rassurer les patients vis-à-vis des craintes d’inconfort et de claustrophobie
...
Ainsi, chez
les patients édentés n’ayant pas de prothèse dentaire, la zone d’appui du
masque est rendue difficile entraînant une moindre étanchéité, source
de fuites
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
Ce temps consacré est néanmoins essentiel puisque la tolérance et le succès de la VNI en dépendent
...

Ainsi, le masque naso-buccal est recommandé en première intention et
doit être disponible en plusieurs tailles et modèles
...
Bien
que peut-être mieux toléré chez la personne âgée, le casque (ou helmet)
ne doit pas être utilisé en première intention en raison d’un espace mort
important et d’une moins bonne prise en charge de l’effort inspiratoire
...
Une humidification par humidificateur chauffant ou par un
filtre échangeur de chaleur et d’humidité peut également être proposée
lors des séances de VNI (surtout si celles-ci sont prolongées)
...
c
cin
Au cours des décompensations de BPCO, il est possible de réaliser
e
efficacement de la VNI en dehors d’une structureed
de réanimation, par
exemple aux urgences, en salle de pneumologie ou de médecine
...
En France, cette situation est actuellement plus marginale
...
trespiratoires population et l’augmentation
des pathologies chroniques
pourraient faire reconsidérer
ww
l’organisation des soins des patients recevant de la VNI
...
Néanmoins, la VNI a fait la preuve de son intérêt à
pd’être utilisée avec les outils adéquats par une équipe médicondition
hetttparamédicale expérimentée
...


Mobilisation précoce et maintien de l’autonomie
Tous ces traitements et modalités de prise en charge de la décompensation de BPCO du sujet âgé peuvent être rendus vains en absence d’une
mobilisation précoce et d’une « politique agressive » de maintien de l’autonomie [65]
...
Ainsi, dans cette population particulièrement exposée
à la perte d’autonomie, le lever et la mise au fauteuil doivent être aussi
précoces que possible, y compris chez les patients sous assistance ventilatoire mécanique [66]
...
Chez ces patients âgés, l’hospitalisation prolongée peut être
à l’origine de séquelles physiques et psychiques importantes pouvant
compromettre le retour à domicile et contribuer à la perte d’autonomie
...


20

m/
o

e
...
Au regard des bénéfices démontrés
m
est la modalité ventilatoire de première intention, en l’absence de critère
de trachéale immédiate
...
Néanmoins, la VNI semble dichez
minuer le recours à re

...
Cette avancée est d’autant
plus bénéfique chez le patient âgé qu’une décision de « non-intubation »
ww patient, la famille ou l’équipe soignante chez beaucoup
a été/prise par le
d’entre eux
...
Néanmoins, afin
de conserver le bénéfice de ce mode ventilatoire, l’ensemble de la filière
de soins et la formation du personnel médical et paramédical devront être
adéquats
...

2
...


4
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9
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13
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277

21

Système immunitaire et infections nosocomiales
J
...
FAGON, M
...
La
plupart de ces infections sont dues à des bactéries pyogènes, notamment
les pneumopathies, les infections urinaires, digestives, cutanées… Les infections virales sont plus rares comparativement sauf en ce qui concerne
le virus influenza, le virus respiratoire syncytial, les réactivations du virus
herpès-zona et les gastro-entérites virales
...
Le taux d’infections bactériennes nosocomiales est élevé avec une augmentation du
risque d’infection acquise rapportée au nombre de jour d’hospitalisation
chez la personne âgée
...


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p

htt

Système immunitaire
Les mécanismes de défense de l’hôte contre les agressions extérieures
par les micro-organismes peuvent être divisés en 2 systèmes principaux :
un système non spécifique et un système spécifique de l’antigène
...
Ces moyens de défense non spécifiques comprennent les surfaces épithéliales qui représentent une barrière mécaJ
...
Fagon*, M
...
De plus ces cytokines produites au cours des phases précoces jouent un rôle important en adaptant
le développement de la réponse immune qui suit (réponse immunitaire à
médiation cellulaire ou humorale)
...
Cette réponse immune aboutira en
quelques jours à une réponse spécifique à un antigène (Ag) donné, à une
réponse cellulaire (cytotoxique) et/ou humorale (formation d’anticorps
(Ac)) et entraînera la formation de « cellules mémoires » qui préviendront
l’infection ultérieure par le même micro-organisme avec une réponse plus
rapide dès la présentation du même Ag
...


21

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...
tr

Si l’immunité innée subit des modifications avec l’âge, elle est dans
l’ensemble plutôt préservée, contrairement à l’immunité acquise
...

La réponse immunitaire innée ou naturelle est moins touchée
...
Il a été également retrouvé des
modifications dans la sécrétion de cytokines par les cellules mononucléées en faveur d’une différenciation préférentielle des lymphocytes T
en cellules TH2 (aide aux lymphocytes B et à la production d’Ac) et une
augmentation des cytokines pro-inflammatoires (IL-6, IL-1`, TNF-_)
...
Les modifications de l’environnement
homéostasique jouent probablement un rôle dans le dysfonctionnement
des lymphocytes T (le statut nutritionnel, les modifications hormonales :
DHEA, œstrogènes, le taux d’hormone de croissance, l’IGF1) bien que le
mécanisme exact des interactions ne soit pas connu [3, 6]
...
Le nombre de cellules
pluripotentes CD34+ susceptibles de coloniser les organes lymphoïdes

htt

ww
://w
p

Système immunitaire et infections nosocomiales

périphériques et de se différencier en cellules immunocompétentes diminue avec l’âge
...

Le thymus est le premier site de maturation des lymphocytes T
...
Cela a pour
conséquence une diminution très nette des cellules T immunocompétentes d’origine thymique compensée jusque vers 70 ans par la production extra-thymique de lymphocytes T matures [3, 4]
...
Le nombre de lymphocytes CD8 est diversement rapporté selon les auteurs, diminué, normal ou augmenté
...
On observe une diminution de production d’IL-2, une diminution de l’expression des récepteurs à l’IL-2 et une diminution de leurs
capacités prolifératives en réponse aux mitogènes et antigènes
...
Cela a pour conséquences des modifications importantes de
l’immunité à médiation cellulaire, incluant les fonctions « helper » et suppressive, cytotoxique et la sécrétion de cytokines [4]
...

Progressivement, on observe avec l’âge une diminution du nombre de
cellules T naïves CD45RA parallèlement à une augmentation des cellules mémoire CD45RO qui ont des capacités prolifératives diminuées
...
La diminution du rapport CD4/CD8
fréquemment observé au cours du vieillissement s’explique par un déséquilibre entre voies apoptotiques (apoptose augmentée pour les CD4) et
anti-apoptotiques (apoptose diminuée pour les CD8) [3-4,7-8]
...
Les réponses aux antigènes étrangers (réponse primaire) sont
diminuées alors que les réponses aux antigènes du soi sont augmentées
...
Les réponses anticorps T dépendantes sont altérées ; les réponses primaires sont faibles et

e

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281

282

Personnes âgées et réanimation

les réponses secondaires moins spécifiques de l’antigène stimulant avec
une baisse de l’affinité Ag-Ac [3, 4, 9]
...
L’augmentation des marqueurs de l’inflammation, TNF-_, IL-6 et CRP ainsi que la baisse du taux d’albumine
plasmatique sont des facteurs associés à un risque de mortalité accrue
dans la population de sujets âgés [10-12]
...


21

Définition d’un phénotype à risque immunologique
ou immune risk profile (IRP)

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Le concept d’appartenance à un profil de risque immunitaire (IRP+)
a émergé des enquêtes longitudinales suédoises OCTO immune study
[14] et NONA immune study [15]
...
Les personnes sélectionnées pour l’étude
OCTO (102 octogénaires) satisfaisaient aux critères de très bonne santé
tels que définis par le protocole SENIEUR alors que les personnes participant à l’étude NONA (138 nonagénaires) étaient plus représentatives
de la population des 90 ans et plus avec seulement 10 % de personnes
en excellent état de santé
...
L’IRP est associé à des signes d’infection persistante par le cytomégalovirus (CMV) : 87 % de la population âgée étudiée était positive en
IgG-CMV versus 55 % dans le groupe comparatif d’âge moyen 49 ans
...
Ces cellules mémoires sont également sécrétrices de cytokines pro-inflammatoires amplifiant le processus inflammatoire préexistant [17-19]
...
Dans l’étude
NONA, un faible sous-groupe d’individus qui présentaient à la fois un
déclin cognitif et un IRP+ a pu être étudié
...
Ces deux conditions, présence
d’un trouble cognitif et IRP+, étaient prédictives de manière indépendante de la survie, suggérant des interactions étroites entre système nerveux central et système immunitaire [20]
...
La non-appartenance au groupe IRP chez
ces centenaires semble indiquer une bonne conservation de leur système
immunitaire adaptatif, facteur explicatif de leur survie exceptionnelle en
dépit d’une morbidité importante et de leurs comorbidités
...
tr

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...
La prévalence des infections, incluant l’atteinte des voies urinaires,
les infections respiratoires, les infections de la peau et des tissus mous, les
endocardites infectieuses, les méningites bactériennes, la tuberculose et
les infections à virus du groupe herpès, est élevée chez la personne âgée
...

Aux États-Unis, les pneumopathies, les infections grippales à influenza et
les septicémies sont classées parmi les dix premières causes de décès chez
les personnes de plus de 65 ans [22]
...
L’impact des co-morbidités, fréquentes
chez le sujet âgé, la présence de matériel étranger (par exemple, prothèse),
l’institutionnalisation sont également des éléments favorisant les complications infectieuses avec un rôle probablement prépondérant [23]
...
La réponse vaccinale primaire, qui nécessite une immunité à médiation cellulaire intacte pour
permettre une réponse humorale, est clairement diminuée chez les sujets
âgés
...
Les réponses vaccinales secondaires sont préservées
avec cependant des durées de réponses Ac plus courtes que chez les sujets
jeunes [24-25]
...
Par ailleurs, certaines études mettent en avant le fait que les réponses cellulaires T permettraient de mieux
corréler l’efficacité de la protection vaccinale contre le virus de la grippe
chez les sujets âgés que les taux d’Ac [26]
...
Néanmoins, bien
que l’efficacité de la réponse Ac paraisse altérée avec une durée de réponse
plus courte, l’efficience vaccinale clinique est attestée par de nombreuses
études épidémiologiques et si la vaccination antigrippale n’offre que 30
à 50 % de protection contre la grippe définie par une fièvre ≥ 39 °C, des
myalgies et des signes respiratoires, elle diminue le risque de pneumonies
de 50 à 60 %, de mortalité et complications sévères de 70 à 80 % et
l’incidence des hospitalisations de 50 à 60 % [24-26]
...
Des travaux sont également en cours pour augmenter l’immunogénicité des vaccins [24]
...


21

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...
trimmunitaire chez les personnes âgées
...
Les modifications
immunitaire
://w sont une augmentation du nombre de lymphocytes différenciés
observées
ttp
préalablement exposés à une stimulation antigénique (cellules mémoires

et effectrices) et une diminution des cellules susceptibles de reconnaître et
de combattre de nouveaux antigènes (cellules naïves) [30]
...
D’autre part, l’immunosénescence serait liée à une
charge antigénique chronique, associée au CMV, qui induit progressivement une expansion clonale de lymphocytes effecteurs T fonctionnellement défaillants CD8+CD28–
...


Système immunitaire et infections nosocomiales
Tableau I – Modifications du système immunitaire liées à l’âge
...
[4]
...
tr

Lymphocytes B

e
...
Les problèmes posés par ces malades
sont multiples et concernent en premier lieu les soignants, mais aussi les
responsables de l’organisation hospitalière et des circuits d’adressage et
de décision, mais encore les financeurs et les pouvoirs publics
...

Hospitalisées en réanimation, les personnes âgées sont susceptibles d’y
développer des complications iatrogènes incluant les infections nosocomiales
...
Il n’existe malheureusement

285

286

Personnes âgées et réanimation

21

que peu de travaux étudiant les infections nosocomiales des malades âgés
en réanimation
...

Les données publiées sont ainsi tellement variables, fonction de paramètres très nombreux, qu’il est difficile de fournir ici des chiffres précis
et/ou ayant une valeur générale [33-37]
...
Le concept récemment introduit de health-care associated infections est tout particulièrement consacré
à ces patients âgés, à côté des patients porteurs de maladies chroniques,
notamment les hémodialysés, qui posent également des problèmes spécifiques [38]
...
Néanmoins,
aujourd’hui, la recherche concernant la survenue de ces infections débute
et se limite à des travaux consacrés aux moyens de défense des personnes
âgées contre l’infection qui sont résumés dans la première partie de ce
chapitre
...

Le propos de ce chapitre ne sera donc pas de reprendre la liste des différentes infections acquises en réanimation ou acquises dans des services
hospitaliers conventionnels ou des secteurs de long et moyen séjour, mais
dont la gravité justifie le transfert en réanimation et d’en décrire les caractéristiques épidémiologiques ; il sera de tenter de souligner ce qui fait
l’originalité et la spécificité de telles infections
...
tr

e
...
Cette difficulté peut avoir comme conséquences l’absence de diagnostic ou un retard diagnostique qui peut favoriser l’évolution vers des formes graves et conduire à un retard thérapeutique aux
conséquences graves [40-42]
...
La fièvre, signe majeur faisant évoquer une pathologie infectieuse mais dont la valeur
diagnostique dans le cadre des infections acquises en réanimation est
variable en raison des nombreuses causes non infectieuses de fièvre
chez les malades de réanimation, peut être absente dans 20 à 30 % des
cas [41-44], et n’est supérieure à 38° 5 en cas d’infection documentée
que dans 8 % des cas seulement ; les frissons sont rares ; la confusion
mentale peu discriminante car souvent présente en dehors de tout
syndrome septique ou sepsis sévère
...
À titre
d’exemple, l’interprétation d’une radiographie de thorax réalisée au lit
chez des patients de plus de 80 ans est très difficile, plus encore que
chez les plus jeunes ; de même, la vitesse de régression d’une opacité
est beaucoup plus lente chez les personnes âgées, souvent de plusieurs
semaines, rendant le suivi radiologique de l’évolution d’une pneumonie peu pertinent [41]
...


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ww
Séjour préalable en secteurs de moyen ou de long séjour
://w
tp
– ht de multiples raisons, parmi lesquelles des durées longues ou très
Pour

longues de séjour, la vie en collectivité de patients très âgés (plus de
85 ans), fragiles, qui favorisent transmission croisée et phénomènes
épidémiques, les infections nosocomiales sont aujourd’hui identifiées
comme l’un des problèmes majeurs posés à ces structures
...
Chez 185 patients de plus
de 81 ans d’âge moyen, le taux d’incidence d’infections nosocomiales
est de 59 % soit un taux global d’infections de 7,6/1 000 patient-jour
...
Un faible
nombre de bactériémies est observé, toutes sont secondaires (d’origine

287

288

Personnes âgées et réanimation

21

urinaire quasi exclusivement)
...
Les patients
infectés ont des durées de séjour prolongées, une mortalité plus élevée
et une autonomie plus faible aboutissant à un transfert en long séjour
plus fréquent
...
Ces
caractéristiques microbiologiques, liées en bonne part à l’utilisation
préalable des antibiotiques (certaines études évaluent leur fréquence
d’emploi comme proche de celle observée en réanimation), mais également un mauvais état fonctionnel, doivent être connues pour pouvoir être transmises aux services d’hospitalisation conventionnelle ou
de réanimation
...

La prévention des infections nosocomiales est un enjeu majeur des années
à venir dans ces structures, mais plus largement pour l’ensemble des structures d’hospitalisation : les circuits des patients âgés vont être de plus en
plus diversifiés avec des allers-retours entre structures gériatriques, services
de gériatrie aiguë, services d’accueil des urgences, services de chirurgie,
services de réanimation
...
Des mesures simples d’hygiène hospitalière (hygiène des
mains, mesures d’isolement appropriées, hygiène alimentaire) doivent être
mises en œuvre de façon institutionnelle et contrôlées dans les structures
de moyen et long séjour [50, 51]
...
La politique
vaccinale conduite dans ces structures (grippe, pneumocoque en particulier) fait partie des informations à communiquer [52]
...


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Comorbidités
...
Fragilité
– La prévalence des maladies chroniques augmente avec l’âge ; la personne âgée est souvent atteinte de plusieurs maladies chroniques, définissant la polypathologie
...

– La liste des maladies chroniques compliquant la prise en charge diagnostique et thérapeutique des malades âgés suspects ou porteurs
d’infections nosocomiales est très longue et bien connue : diabète (de
l’ordre de 15 % des patients à l’hôpital ou en institutions), cancer,
insuffisance cardiaque (15 %), rénale, respiratoire (15 %), maladie
d’Alzheimer et maladies dégénératives neurologiques (30 à 70 %),
dénutrition (20 à 60 %)… Elles peuvent être à l’origine d’une immunosuppression supérieure à la seule immunosénescence, et/ou du
recours à des méthodes parfois invasives, et/ou de complexification
du diagnostic et/ou de difficultés thérapeutiques et/ou de questions
concernant la poursuite des soins [42]
...
Cette aggravation
peut être aiguë, liée aux signes et symptômes liés à l’infection elle-même,
mais aussi chronique, aggravant sur le moyen terme et le long terme l’évolution spontanée des maladies chroniques dont le malade est porteur
...
La lutte contre la perte d’autonomie est un impératif qui
doit guider tout le séjour en réanimation du malade âgé : réduire au
maximum la durée d’alitement, assurer des modalités de nutrition
correctes, faire bénéficier le patient de soins de kinésithérapie…

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Spécificités de site
Pneumonie [53-58]
Les pneumonies d’inhalation sont particulièrement fréquentes chez
les personnes âgées, elles sont souvent sévères
...
Ces bronchopneumonies, puisque c’est bien
de bronchopneumonies dont il s’agit, peuvent être d’apparition brutale
suite à une inhalation de fort volume, mais plus souvent sont la résultante

289

290

Personnes âgées et réanimation

21

de micro-inhalations répétées, plus ou moins silencieuses cliniquement
...
La seconde est une circonstance très fréquente de survenue d’infections bronchopulmonaires chez beaucoup de
personnes âgées séjournant en moyen ou long séjour, ou hospitalisées
dans des services conventionnels, en particulier en gériatrie ou en chirurgie
...

Les pneumonies sont les infections nosocomiales qui posent le plus de
difficultés diagnostiques chez les malades de réanimation de tout âge,
tout particulièrement chez le malade ventilé artificiellement
...
Chez les malades non ventilés, la
démarche diagnostique repose sur l’examen de crachat, de sécrétions trachéales, le recours à des prélèvements fibroscopiques doit être analysé en
termes de risques-bénéfices
...

À noter : une démarche préventive basée sur des soins oropharyngés soigneux, le diagnostic de troubles de déglutition par leur recherche systématique chez les personnes âgées et une rééducation de la déglutition
doivent être menés dans toutes les structures accueillant des personnes
âgées
...


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Infections urinaires [59-61]
Les infections urinaires sont les plus fréquentes des infections nosocomiales chez les personnes âgées
...
La colonisation bactérienne d’une
sonde urinaire est inévitable au bout de quelques jours, le problème est
de diagnostiquer et de traiter l’infection avant qu’elle n’évolue vers une
forme grave avec atteinte tissulaire, pyélonéphrite ou prostatite
...


Système immunitaire et infections nosocomiales

En milieu hospitalier, dans toutes les structures gériatriques, Escherichia
coli est le germe le plus souvent en cause, les autres agents identifiés sont
des bacilles à gram négatif, entérobactéries et bacilles non fermentant plus
rarement, enfin les staphylocoques dorés et les entérocoques
...
Elles
sont tout particulièrement favorisées par la prise d’antibiotiques à large
spectre, de corticoïdes, la présence de cathéter vésical et le diabète
...
Le point essentiel est la question de l’abord veineux chez
ces malades :
– l’indication de la pose d’un cathéter veineux central ou d’un cathéter artériel doit être évaluée de façon rigoureuse en tenant compte
de l’existence d’éventuelles alternatives permettant d’administrer des
médicaments, d’assurer la réhydratation et la nutrition, de monitorer
certains paramètres
...
Le capital
veineux de ces patients âgés est fragile et précieux, il doit être préservé
...
tr

e
...
Ces germes sont souvent résistants :
avant tout le staphylocoque doré résistant à la méticilline
...
Il s’agit d’infections le plus souvent transmises d’un patient à l’autre
par contact direct ou par l’intermédiaire du personnel mais aussi parfois en consommant des aliments souillés par un germe ou sa toxine
...
Parmi ces
infections, celles dues à Clostridium difficile sont à noter : leur fréquence
est élevée avec 10 % des personnes âgées hospitalisées qui sécrètent
C
...
Cette infection peut être une cause d’admission
en réanimation en raison de la mauvaise tolérance hémodynamique ou
une complication du séjour en réanimation après utilisation d’antibiotiques à large spectre le plus souvent
...

Pour ces infections plus encore que pour toute autre, le traitement doit
être avant tout prophylactique : respect des règles d’hygiène hospitalière
classiques, respect des règles d’hygiène alimentaire (formation des personnels de cuisine, cuisson des aliments, désinfection des matériels, lavage…),
usage maîtrisé des antibiotiques et maintien d’un état nutritionnel correct
...
tr

ww
://w
p

htt

e
...
À l’inverse, l’utilisation massive d’antibiotiques à
large spectre ne doit pas être recommandée
...
Le choix de
l’antibiotique ou de l’association d’antibiotiques utilisés doit aussi être
guidé par les caractéristiques du patient lui-même : fonction rénale, fonction hépatique, administration d’antibiotiques préalables notamment de
façon répétée, prise d’autres médicaments – souvent nombreux chez ces
patients – pouvant générer des effets indésirables graves
...
De très grandes variations d’efficacité sont observées chez ces patients, liées à l’absorption, au
volume de distribution, aux métabolismes hépatique et rénal, à la tolérance ; elles méritent d’être étudiées pour améliorer la prise en charge
thérapeutique de ces patients
...

Chez les malades âgés, la question est avant tout celle de la décision d’admission en réanimation ; dès lors qu’elle est prise, elle mérite d’être régulièrement réévaluée mais, tant qu’une décision de limitation de soins n’est
pas prise, la prise en charge des malades âgés ne doit pas être une version
« minimale » de celle de patients plus jeunes
...


Système immunitaire et infections nosocomiales

Particularités du risque de morbidité et de mortalité
Des données existent sur le pronostic des infections nosocomiales survenant chez les personnes âgées
...
C’est également vrai pour les patients indemnes
d’infections nosocomiales pendant le séjour ; c’est encore vrai dans la
population générale ;
– la plupart des études retrouvent quasi constamment la gravité des malades (souvent appréciée par un score de gravité) et le recours à la
ventilation artificielle et l’apparition d’une insuffisance rénale aiguë
comme des facteurs de risque indépendants de morbi-mortalité chez
les patients âgés [34-36]
...
Le seul risque de surmortalité qui est sous le contrôle
du médecin réanimateur en charge est la rapidité du diagnostic et de
l’administration d’un traitement anti-infectieux approprié
...
c
cin

m/
o

rde
so
efutur le risque d’infections
Éléments pour minorer dans le

...

– Limiter :
tpla
– ht
Limiter le nombre de procédures invasives, particulièrement la pose

de sondes urinaires et de cathéters veineux
...

– Resserrer les liens entre les services de réanimation et les structures
de gériatrie, de moyen et long séjour
...
Élaborer et mettre en œuvre des procédures d’hygiène
hospitalière et leur contrôle
...
D’éventuelles spécificités liées à l’âge doivent être précisées et protocolisées
...


293

294

Personnes âgées et réanimation

Références

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e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

22

Anémie et transfusion
A
...
RAY, J
...
Cependant,
les données sur l’anémie chez les patients âgés en réanimation sont rares,
voire quasi inexistantes, et doivent souvent être extrapolées d’études faites
dans des populations plus jeunes et moins comorbides, ce qui n’est pas
sans soulever des questions sur la pertinence de la transfusion
...
Il est donc indispensable de
connaître les principales études sur le sujet, et de réfléchir à leur application dans cette population, ainsi que les éventuelles alternatives thérapeutiques utilisables
...
tr

m/
o

e
...
Cette définition a été discutée pour
deux raisons dans la population âgée
...
Plus récemment, à partir
des cohortes NHANES III et Scripps-Kaiser, Beutler et al
...
Ensuite, sur un plan pronostique, ces critères ne
reposaient que sur des données épidémiologiques
...
Forest*, P
...
Boddaert*
* Unité péri-opératoire gériatrique, Centre de gériatrie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83,
boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13 ; APHP, Université Pierre et Marie Curie, Paris 6
** SAU, CHU Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20 ; APHP et UPMC Paris 6

297

298

Personnes âgées et réanimation

22

taux normal d’hémoglobine et un taux optimal d’hémoglobine, en particulier dans la population âgée comorbide, demeure une inconnue
...
montraient
qu’il existait un sur-risque de mortalité y compris pour des valeurs d’Hb
considérées comme normales par l’OMS
...
Quoi qu’il en soit, en pratique pour
l’instant, les critères de l’OMS doivent être retenus dans la population
âgée
...
Sa prévalence passe de 10 à 15 % pour des
sujets ambulatoires, à 25 % pour des sujets institutionnalisés et 40 à
50 % pour des patients hospitalisés [3-5]
...
En réanimation, dans une population âgée en moyenne de 61 ans mais comprenant 33 % de patients
de plus de 70 ans, sa prévalence à l’admission augmentait à 63 % (Hb
< 12 g/dL) et 29 % des patients avaient un taux d’Hb < 10 g/dL
...
Une prévalence similaire
(66 %) était rapportée dans une population comparable en termes d’âge
[9]
...

L’anémie est donc une pathologie particulièrement fréquente à l’admission en réanimation
...
En effet, chez
les sujets âgés, des taux élevés d’IL-6 ont été rapportés
...
En cas d’agression, ces facteurs peuvent peut-être représenter un facteur aggravant [11]
...
Différents mécanismes ont été mis en évidence, comme l’altération de la réponse de
l’érythropoïétine (EPO) à des taux bas d’Hb, l’expression de cytokines
pro-inflammatoires limitant l’expression du gène de l’EPO et sa production (comme le TNF-_), modifiant le métabolisme du fer en favorisant
son stockage en diminuant sa biodisponibilité (TNF-_, IL-1`, IL-6),
inhibant la différentiation et la prolifération des progéniteurs érythroïdes
(TNF-_, TGF-`, IL-1) ou encore diminuant la durée de vie des hématies (TNF-_, IL-1) [12]
...
tr

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p

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...


Pronostic de l’anémie
L’anémie est associée à un mauvais pronostic de manière générale
...

L’anémie est associée au risque de décès dans une cohorte de 1 800 patients de plus de 70 ans suivie pendant huit ans (risque relatif, RR de
1,7 (95 % intervalle de confiance, IC à 1,5-2)), ainsi qu’à la perte d’autonomie et au déclin cognitif [14]
...

Dans les SCA NSTEMI, le risque de mortalité cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde, de récidive ischémique augmentait lorsque l’Hb
était < 11 g/dL, avec un OR de 1,14 (95 % CI 1,33-1,58, p < 0,001) par
point d’Hb [15]
...
Chez 310 311
vétérans américains de plus de 65 ans (âge moyen 72-74 ans), une étude
rétrospective rapportait un meilleur taux de survie pour une hématocrite
(Ht) comprise entre 45 et 47,9 %, et une augmentation de 1,6 % de la
mortalité à J30 par pourcentage de diminution d’Ht en dessous de la normale, pour atteindre 35,4 % de mortalité à J30 et 14,6 % d’événements
cardiovasculaires chez les patients ayant une Ht < 18 % [6]
...

Paradoxalement, alors que l’anémie est particulièrement fréquente en réanimation, les données sur la valeur pronostique de l’anémie dans ce cadre
(hormis pour le péri-opératoire) sont quasiment inexistantes, et le risque
théorique de l’anémie a justifié nombre d’essais sur sa correction sans
analyse précise des risques encourus
...
On a donc
souvent extrapolé le risque lié à l’anémie chez des volontaires sains, aux
situations observées en réanimation pour lesquelles les données dans la
population âgée sont inexistantes
...
tr

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p

e
...
1)
La réanimation du patient âgé est un contexte qui doit influencer la
démarche diagnostique en présence d’une anémie
...
Ensuite, il faut
avoir à l’esprit que si les étiologies des anémies du sujet âgé sont identiques à celles du sujet jeune, elles diffèrent cependant par la fréquence
des pathologies responsables
...
La récupération des anciennes numérations formules sanguines
(NFS) permet de préciser le caractère aigu ou chronique de l’anémie
...
Par ailleurs, dans le contexte réani
...
Les principales
étiologies des anémies en réanimation sont reprises dans le tableau I [20,
21]
...
Enfin, dans ce contexte, la démarche diagnostique doit
être particulièrement attentive aux risques de saignement aigu ou occulte
ou encore d’hémolyse
...
tr

e
...
D’après Vincent (2006)
Crit Care Med et Walsh (2010) BMJ)
...
Un insuffi-

Réticulocytes
> 120 000
TSH

Les 2

érythroblastopénie
isolée

(Cl < 40 mL/min)

- congénital
- idiopathique
- autoimmune

TSH

Dysthyroïdie

BOM+++

moelle pauvre

e

(anémie réfractaire)

lymphome
myélome, méta)

moelle riche

dont
(myélogramme)

Bilan négatif

Autoimmune

B12/
Anémie
Folates Hémolytique

Macrocytaire
VGM > 100

Pas de
mégaloblastose

Réticulocytose

Mégaloblastose

Arégénérative

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...
1 – Démarche diagnostique devant une anémie (Hb < 13 g/dL homme < 12 g/dL femme adultes)
...


d’origine centrale

É
URGENCE ++++
(TR+++)
(haptoglobine effondrée,
LDH et bilirubine libre ©) Coombs

Régénérative

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o
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...
À l’opposé, un patient septique déshydraté peut avoir un taux d’Hb faussement
normal, et l’anémie se démasquera à la réhydratation
...
La fréquence des hémorragies digestives
et des traitements antiagrégants ou anticoagulants (parfois associés) justifie la recherche très fréquente (systématique en pathologie urgente du
patient âgé en gériatrie) d’un saignement digestif et la réalisation d’un
toucher rectal dans cette population
...
La première, qui
repose sur l’anamnèse, les antécédents et le taux d’Hb, cherche à faire de
l’anémie soit un acteur clé de la situation aiguë (par exemple saignement
actif et/ou taux d’Hb < 8 g/dL), soit un acteur à venir (par exemple saignement persistant et/ou diminution du taux d’Hb à prévoir), soit un
événement satellite de la situation (par exemple anémie inflammatoire
> 10 g/dL) ne relevant pas d’une prise en charge spécifique
...


m/
o

e

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es

...
c
cin

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/
:/Law conséquence d’une anémie aiguë normovolémique est
p première
Conséquences de l’anémie

htt d’une part une augmentation de la concentration intraglobulaire en 2,3
diphosphoglycérate qui décale la courbe de dissociation de l’Hb vers la

droite et favorise la délivrance d’O2 [23, 24]
...
D’autre
part, le débit cardiaque augmente via une stimulation sympathique [26],
via la diminution de la viscosité qui facilite le retour veineux augmentant
ainsi la pré-charge, et qui diminue la post-charge [23]
...

Les conséquences du vieillissement sur ces mécanismes d’adaptation n’ont
été que peu documentées, même si intuitivement nombres de modifications cardiovasculaires liées à l’âge, comme le trouble de la relaxation
myocardique, la dysfonction du système nerveux autonome ou encore
la dysfonction endothéliale ou la rigidité artérielle [28], pourraient avoir
des conséquences délétères
...
Chez les patients âgés coronariens, l’augmentation de
l’index cardiaque et de l’extraction d’oxygène en réponse à une hémodilution (Hb 9,9 ± 0,2 g/dL) est indépendante de l’âge [29]
...

Dans une cohorte rétrospective sur les complications opératoires (morbimortalité à 30 jours) de 1 958 patients consécutifs refusant la transfusion
pour raisons religieuses, seuls 9 % des patients avaient plus de 75 ans
...
Surtout, le taux de mortalité était 4,3 fois plus important
en cas de pathologie cardiovasculaire, soulignant le poids des comorbidités cardiovasculaires par rapport à l’âge [31]
...
Un score d’asthénie montrait un lien entre la baisse du
taux d’Hb sous le seuil de 7 g/dL et l’asthénie [32]
...
Enfin, des
modifications du segment ST de possible origine coronaire étaient observées chez 3 sujets sains sur 55 pour des taux < 5 g/dL [34]
...

Les signes cliniques de l’anémie dépendent, quel que soit l’âge, de sa vitesse
de constitution
...
On note plus tardivement des
signes liés à l’anoxie et donc témoignant déjà d’une mauvaise tolérance
qu’il faut rechercher impérativement comme l’asthénie, la tachycardie, la
dyspnée, les céphalées ou les lipothymies
...
La
pâleur cutanée est souvent notée sans que le sujet soit anémique ; la tachycardie peut être masquée par un traitement bradycardisant ; une asthénie
ou une dyspnée peuvent être très tardives si le patient a une limitation
importante de son activité physique
...
Ces signes sont
empruntés à la perturbation d’autres fonctions, notamment cardiovasculaires et cérébrales [35]
...
Mais quel est le poids
d’une anémie à 9,5 g/dL lorsque l’insuffisance cardiaque est associée à
une fibrillation atriale par exemple ? L’apparition d’un syndrome confusionnel, de très mauvais pronostic, est-elle liée à l’anémie ? L’imputabilité
des symptômes observés est l’élément le plus flou de la prise en charge
...
tr

htt

ww
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p

e
...
Le rapport risque/bénéfice doit être évalué au mieux,
en soupesant pronostic immédiat de l’anémie et risque lié à la transfusion
...


22

Correction de l’anémie : transfusion et autres perspectives
Chronologie des grandes études de la transfusion

e

ed
m

rde
o
es

...
suggéraient le bénéfice de la transfusion chez 4 470 patients de réanimation
...
Comparée aux patients non transfusés, l’OR de la
transfusion de 1 à 3 CG pour prédire la survie était de 0,61 (95 % CI de
0,37 à 1,00, p = 0,026) et de 0,49 (95 % CI de 0,23 à 1,03, p = 0,03)
pour 4 à 6 CG
...
En 1998, une étude rétrospective sur 8 787 patients
avec fracture du col (dont 57 % de plus de 80 ans) rapportait une transfusion chez 42 % des patients, dont 56 % des patients ayant une Hb
entre 8 et 10 g/dL et 91 % des patients ayant un taux d’Hb < 8 g/dL
...
Une première petite étude en 1998 comparait chez 80 patients dans ce cadre de manière prospective la transfusion
selon un régime libéral (systématique en dessous d’un taux d’Hb 10 g/
dL) et un régime restrictif (selon la tolérance), en analysant la mortalité
à J60
...
En 1999, Hebert et al
...
Chez 838 patients de réanimation normovolémiques, le régime restrictif était défini
par une transfusion pour un taux d’Hb < 7 g/dL, pour le maintenir entre
7 et 9 g/dL, et le régime libéral par une transfusion pour un taux d’Hb
< 10 g/dL, pour le maintenir entre 10 et 12 g/dL
...
Dans
le groupe restrictif, on notait une tendance à une mortalité moindre
(18,7 % vs 23,3 %, NS), et on observait moins d’infarctus du myocarde
(0,07 % vs 2,9 %, p = 0,02) et d’œdème pulmonaire (5,3 % vs 10,7 %,

e
...
Cependant, l’âge moyen était inférieur à 60 ans, et aucune
étude de sous-groupe sur les patients les plus âgés n’a été rapportée
[37]
...
En 2002, une étude prospective observationnelle européenne sur l’anémie et la transfusion en
réanimation soulignait la fréquence de la transfusion dans ce cadre, avec
un taux de transfusion durant le séjour de 37 %, concernant d’abord
la chirurgie urgente, la pathologie traumatique, la chirurgie élective et
les pathologies médicales
...
Des données similaires étaient
rapportées en 2004 par une étude prospective observationnelle multicentrique américaine sur la pratique transfusionnelle en réanimation sur
4 892 patients âgés en moyenne de 60 ans (35 % de plus de 70 ans), avec
un taux de transfusion durant le séjour de 44 % [9]
...
analysaient l’évolution
des pratiques transfusionnelles et constataient une diminution des seuils
transfusionnels de manière générale et l’apparition de l’utilisation de la
transfusion d’un seul CG [39]
...
On notait
moins de transfusion dans le groupe restrictif (47 vs 78 %, p < 0,001) et
un taux d’Hb inférieur (9,1 vs 10,5 g/dL, (p < 0,001) sans différence sur
le critère composite entre les deux stratégies [40]
...
rapportaient une étude rétrospective chez
239 286 vétérans américains (âge moyen 73 ans) dont 9,4 % ont été
transfusés, prenant en compte l’Ht préopératoire, les pertes sanguines
quantifiées, avec un suivi de 30 jours
...
Ainsi, pour une Ht entre 30
et 35,6 %, la mortalité était augmentée (OR = 1,29, 95 % IC 1,041,6)
...
Plus récemment, en 2011, une nouvelle étude

e

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...
c
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o

305

306

Personnes âgées et réanimation

22

rétrospective étudiait la transfusion peropératoire chez 10 100 patients
âgés de moins de 65 ans en moyenne opérés de chirurgie non cardiaque
...

Dans le cadre de la pathologie coronaire, en 2001, une première étude
rétrospective analysait l’anémie et le bénéfice de la transfusion chez
78 974 patients de plus de 65 ans (âge moyen 78 ± 8 ans) avec infarctus
du myocarde (IdM)
...
En 2004, des données provenant de trois essais sur le SCA et incluant 24 112 patients (âge moyen 64
± 9 ans) montraient une association entre transfusion et augmentation
du risque de décès à J30 (HR 3,94, 95 % IC 3,26-4,75)
...
En 2008, une étude prospective sur
l’impact de la transfusion chez les patients présentant un IDM était réalisée chez 2 358 patients (dont 192 transfusés) avec un suivi à 6 mois
...

Comme le montrent ces différentes études, les données sont quasiment
inexistantes sur la population âgée
...
La limite précise qui fait de ce geste un acte potentiellement protecteur ou délétère
demeure assez floue, tant les études ont varié dans leur méthodologie
...
En 2008, à partir de 45 cohortes regroupant
272 596 patients, Marik et al
...
En
2010, une méta-analyse de la Database Cochrane à partir de 17 essais
randomisés comparait le régime restrictif et le régime libéral, comprenant
8 études portant sur la chirurgie, 5 sur la traumatologie, 3 sur la réanimation, et 1 sur les hémopathies
...
Aucune différence significative ne ressortait pour la mortalité à J30
(RR = 0,83, 95 % IC 0,66-1,05), la durée moyenne de séjour (– 0,39 j
95  %  IC –  0,91 à 0,13), les événements cardiovasculaires (RR = 0,76
95 % IC 0,57-1) et l’infarctus du myocarde (RR = 0,5 95 % IC 0,211,21) [47]
...
tr

htt

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p

e
...
Il est attendu qu’un CGR
augmente environ le taux d’Hb de 1,4 g/dL chez une femme de 50 kg et
de 0,7 g/dL chez un homme de 90 kg
...
Les principaux risques transfusionnels dépendent de trois grandes classes d’effets secondaires : immunitaire, volémique et infectieux (essentiellement lié à l’immunosuppression induite)
...
Ce taux varie fortement en fonction
de l’âge et 66 % des patients transfusés ont plus de 65 ans
...
Environ 60 % des effets indésirables de grade 3 ou 4 déclarés
en 2009 sont survenus chez des patients de plus de 60 ans et 24 % chez
des patients de plus de 80 ans
...

On notait également 316  cas d’incompatibilité immunologique, 267
cas de surcharge volémique (avec une sous-déclaration très probable) et
42  cas de TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury ou syndrome
de détresse respiratoire aiguë post-transfusionnel)
...
Par ailleurs, certaines études ont analysé les complications liées à la transfusion en réanimation
...
En analyse
multivariée, la transfusion était associée au risque de décès (OR = 1,29,
95 % IC 1,03-1,62), de complications respiratoires (OR 1,76, 95 % IC
1,48-2,09), de sepsis (OR 1,43, 95 % IC 1,21-1,68) de complications
thromboemboliques (OR = 1,77 95 % IC 1,32-2,38) et de complications de cicatrices (OR 1,87 95 % IC 1,47-2,37) [42]
...
À partir
de 2 085 patients (âge moyen 60 ± 19 ans, taux de transfusion 21,5 %),
449 patients transfusés étaient comparés à 1 636 patients non transfusés
...
Le taux
d’infections nosocomiales chez les patients transfusés était de 14,3 % vs
5,8 % (p < 0,0001), représentées essentiellement par des pneumopathies
(41 % de toutes les infections) [51]
...
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...


Recommandations des sociétés savantes
En 2011, D
...

En 2002, l’Afssaps publiait des recommandations sur la transfusion [48],
en insistant sur les capacités limitées d’adaptation en présence d’une anémie aiguë chez le sujet âgé, insuffisant cardiaque ou respiratoire
...
Dans le cas
de l’IDM, du SCA ou de l’insuffisance ventriculaire gauche, un seuil de
10 g/dL était recommandé
...

En 2006, l’American Society of Anesthesiology recommandait de transfuser pour un taux d’Hb < 6 g/dL, précisant que la transfusion était
rarement nécessaire au-delà de 10 g/dL
...


m/
o

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...
c
cin

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/
:/Enw des risques liés à la transfusion, la recherche d’alternatives
p raison
Alternatives à la transfusion

(EPO)) à son recours fait l’objet de différentes études
...
Le critère principal portait sur l’indépendance transfusionnelle
...
Il n’était pas rapporté d’effet sur la mortalité [54]
...
Il n’était
pas rapporté d’effet sur le critère principal (nombre de patients transfusés) mais une augmentation des événements thrombotiques (RR 1,41
95 % IC 1,06-1,86) [55]
...
ont comparé
dans une étude non randomisée, placebo et EPO (EPO 20 000 UI/j pour
10 jours à partir du jour du traumatisme) en période péri-opératoire de
fracture du col du fémur
...
Enfin, dans le cadre du SCA STEMI, Najjar et al
...
D’une part, il n’était pas rapporté
d’effet bénéfique sur la taille de l’infarctus, et l’étude des patients de plus
de 70 ans suggérait même une augmentation de la taille dans le groupe
EPO
...


e
...
Les données sonte en
d rares
mation, mais en période péri-opératoire ou dans e cadre des SCA, la
le
valeur pronostique péjorative pour certainesem seuils demeure dans
valeurs
cette classe d’âge
...
tr
transfuser
...

2
...

4
...

6
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Anemia and blood transfusion in critically ill patients
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311

312

Personnes âgées et réanimation
54
...
, EPO Critical Care Trials Group (2002)
Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients: a randomized
controlled trial
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Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC, et al
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Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients
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22

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...
c
cin

23

Tentative de suicide et psychiatrie
de la personne âgée
S
...

En effet, les données dont nous disposons montrent que les tentatives de
suicide chez le sujet âgé s’accompagnent d’une létalité extrêmement élevée :
on rapporte un décès pour 2 à 4 tentatives de suicide [1], alors qu’en population générale on estime qu’il existe un décès pour 10 à 40 tentatives [2]
...

Il existe des méthodes de prévention de ce risque qui font l’objet de
recommandations élaborées par les autorités de santé en France
...
tr

m/
o

e
...
La mortalité annuelle en France est donc d’environ 17,5 décès
pour 100 000 personnes
...

Les taux varient selon les pays, voire les régions : ces variations s’expliquent par l’influence de nombreux facteurs tels que le sexe, l’âge, l’ethnie
mais aussi du mode de recueil des données
...

S
...
D’autres données récentes montrent qu’en Amérique du
Nord, le taux de suicide est de 14,43/100 000 pour les sujets de plus
de 65 ans quel que soit le sexe [5] (données CDC) : même si le taux de
suicide est globalement comparable aux autres tranches d’âge (avec un
pic cependant vers 30 ans), cette population possède le ratio nombre
de suicides/nombre de tentatives de suicide le plus élevé
...

Cependant, du fait de l’amélioration des systèmes de soins et des aides
sociales, des campagnes de dépistage et de prévention, on a constaté
que les taux de suicide ont diminué pendant le xxe siècle
...


23

m/
o

Sémiologie

e

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m

e
...
t est
cours au suicide comme solution possible à une situation qu’il estime inwcomme méthode radicale pour arrêter sa souffrance
...
La présence d’idées de mort
t daires

doit donc être considérée comme un facteur de risque pour le suicide et
ne peut être banalisée, en particulier chez le sujet âgé
...
Enfin, l’absence d’un environnement social efficient et la perte d’autonomie sont des facteurs significativement associés aux pensées de mort [7]
...
Cette période peut s’étaler sur plusieurs semaines
...

On considère pourtant que c’est un état réversible qui correspond à
une rupture d’équilibre relationnel du sujet avec lui-même et son environnement, dont l’expression va être très variable selon les sujets et les
conditions environnementales
...

Durant la crise suicidaire, les pensées de mort peuvent évoluer vers des
formes plus explicites, mais réciproquement voir leur contenu diminuer
en intensité : elles s’expriment de manières très différentes, activement ou
passivement et vont d’assertions simples sur l’absence de sens à la vie (« la
vie ne vaut pas d’être vécue »), ou sur la mentalisation de sa propre disparition (« si je n’étais plus là, cela règlerait tous nos problèmes »), puis la
rumination des idées morbides (« j’y pense continuellement ») jusqu’à la
planification précise d’un passage à l’acte avec un scénario plus construit
(« j’ai prévu de me pendre »)
...

La crise suicidaire revêt des aspects différents selon l’âge et, très fréquemment, elle est plus difficile à mettre en évidence chez le sujet âgé :
– d’une part, les idées suicidaires sont plus rarement évoquées ou bien
sont banalisées par le sujet et son entourage ;
– d’autre part, les manifestations comportementales sont souvent au premier plan, telles que le repli psychoaffectif, la perte des centres d’intérêt
habituels et qui s’inscrivent classiquement dans des tableaux dépressifs
caractérisés : elles peuvent biaiser l’évaluation de la crise suicidaire
...
tr

e
...
L’intentionnalité ou la détermination de mort varie selon
les individus et le moyen utilisé peut être à l’origine d’une sous-estimation du
risque (gestes avec une faible létalité potentielle, conduites symboliques de
suicide ou « équivalents suicidaires » considérées comme « moins graves »)
...
Ils s’apparentent à des situations qui
augmentent le risque de décès de manière indirecte
...


315

316

Personnes âgées et réanimation

Suicide

23

Le mot suicide est dérivée du latin sui, « soi » et cidium, « acte de
tuer »
...

Émile Dürkheim l’a défini en 1897 comme « la fin de la vie, résultant
directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif de la victime
elle-même, qui sait qu’elle va se tuer » [12]
...


Facteurs de risque de suicide

m/
o

Définition

e
...
En effet, on considère comme
étant prédictif ce qui « permet de prévoir » et, en médecine, ce terme est
relatif à la branche des maladies et malformations fœtales
...

En premier lieu, il faut proposer une distinction entre les facteurs dits
« corrélés » et les facteurs de risque à proprement parler
...
Dans
le domaine de la psychiatrie, les études mettent très fréquemment en
évidence des facteurs corrélés aux troubles mais cette corrélation ne sera
pas équivalente à l’identification d’un facteur de risque spécifique
...
Ainsi,
au sein des facteurs de risque, on distingue les facteurs de risque dits
« variables », c’est-à-dire ceux qui peuvent être modifiés par les caractéristiques du sujet (poids, âge…) ou bien par une intervention (traitement,
psychothérapie) et les facteurs de risque « fixes » (sexe, ethnie, caractéristiques génétiques) [13]
...


e

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...

D’un point de vue épidémiologique, l’analyse des facteurs de risque des
tentatives de suicide est moins compliquée à effectuer que dans le cadre

Tentative de suicide et psychiatrie de la personne âgée

du suicide : les sujets peuvent être interrogés sur leur histoire récente, avec
une évaluation plus précise des troubles éventuellement associés et du
contenu de leur pensées lors du passage à l’acte
...
Elles sont soumises à plusieurs
biais de recueil, mais la méthodologie a beaucoup évolué ces dernières
années
...


Facteurs environnementaux

e

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o
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...
c
cin

Changement de statut social et institutionnalisation
Le passage à la retraite qui s’accompagne d’une part d’une diminution
des ressources et d’autre part d’une modification du statut social de l’individu constitue l’un des événements de vie qui peuvent altérer l’image de
soi en termes de dévalorisation et s’accompagnent du sentiment fréquent
de ne plus être « utile à la société »
...
La modification brutale de l’environnement du
sujet, avec la perte de nombreux repères affectifs, peut aboutir à un passage à l’acte suicidaire [14]
...
Cependant, on
ne considère pas sur le même plan les personnes dont le choix est de vivre
seul (choix de la personne) et le sentiment de solitude qui, pour d’autres
individus, est un sentiment d’isolement que l’on retrouve chez les veufs,
les célibataires et ceux souffrant d’un handicap
...


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p

htt

Modifications des rapports familiaux
En cas de perte d’autonomie, l’entourage du patient peut être amené à
être impliqué dans sa prise en charge
...
Des travaux qui
étudient plus précisément la nature des relations interpersonnelles et familiales constatent que l’existence de conflits familiaux représente un facteur
de risque majeur pour le suicide, alors que chez les sujets jeunes, ce sont les
problèmes économiques qui sont plus prédictifs du passage à l’acte [16, 17]
...
Or, s’il peut être protecteur pour certains, le réseau social peut produire un effet délétère pour
d’autres individus : lorsqu’il est considéré comme insuffisant (ressenti
d’un déficit des interactions, perception d’un manque de soutien), ou
vécu comme une source de problèmes interpersonnels, pouvant être évalués comme des situations menaçantes pour la stabilité du sujet [19]
...
Il existe
bien souvent une dimension subjective quant à la perception du soutien
que le sujet âgé estime nécessaire : il peut alors être surestimé (surtout si
le patient souffre d’une maladie somatique induisant une dépendance
importante), ce qui se traduit par des conflits interpersonnels fréquents
...
Ce type de perception contribuerait au risque
de passage à l’acte suicidaire [20]
...

Toutes ces situations constituent donc un faisceau de facteurs environnementaux pouvant favoriser le passage à l’acte
...
tr

e
...
Les troubles dépressifs récurrents
(au moins 3 épisodes dépressifs en 4 ans) ont le risque relatif de suicide
le plus élevé (RR = 162,4 ; IC 19,9-1 326,5) [23]
...

L’abus ou la dépendance à l’alcool participe moins au risque que chez le
sujet jeune, même si l’on retrouve une association significative
...

Par ailleurs, au sein d’une population de patients âgés souffrant de trouble
de l’humeur, des auteurs ont étudié les facteurs démographiques et symptomatiques qui étaient associés au souhait des patients d’être réanimés en cas
de problème cardiovasculaire urgent (« testament médical »)
...

On doit donc retenir que cette population est particulièrement exposée
au sous-diagnostic de dépression, sachant qu’une prise en charge inadaptée aura nécessairement des conséquences délétères
...

La manière dont s’exprime le trouble peut être différente comparée aux
sujets plus jeunes et, de ce fait, augmenter le risque de diagnostic erroné
ou de sous-diagnostic
...

Par ailleurs, les patients se plaignent de troubles cognitifs (mauvaise performance de la mémoire, de l’attention) qui peuvent donner des tableaux
cliniques d’allure confusionnelle ou pouvant être confondus avec une
démence débutante
...


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Trouble de la personnalité chez le sujet âgé

Plusieurs auteurs ont retrouvé des liens entre le suicide et des traits
de personnalité : des caractéristiques telles que la rigidité, l’hostilité, l’indépendance et la timidité semblent plus associées
...
De façon plus générale, les
individus qui présentent des réponses affectives et hédoniques diminuées
sont moins tournés vers l’extérieur : on suppose alors qu’ils vont moins
rechercher activement de l’aide en cas de besoin, et par conséquent ne
sont pas reconnus comme des sujets à risque [26]
...

Enfin, même si l’on considère qu’il existe des différences entre les facteurs
de risque de suicide et ceux de la tentative de suicide, il apparaît que l’antécédent de tentative de suicide est un facteur prédictif important pour le
suicide même : les données issues des méta-analyses mettent en évidence
une multiplication par 40 du risque de décès par suicide en cas d’intoxication médicamenteuse volontaire antérieure [27]
...


23

m/
o

e
...
Cette assertion
on considère qu’ils sont plutôt corrélés et
ancienne reposait sur des études corrélationnelles non contrôlées dans le
em
dl’on retrouvait une association entre le
cadre d’autopsies psychiques r
où
suicide et les pathologiesso
organiques dans 70 % des cas
...
r des
poids des maladiestsomatiques dans le déclenchement du suicide est plus
important auw des tranches d’âge plus jeunes
...
semble
le risque soit
tt à
Pathologies somatiques

h

pour les pathologies somatiques graves (morbidité élevée telles que les
cancers, les maladies du système nerveux central et les pathologies cardiovasculaires) [16, 30], bien qu’il existe des études négatives [31]
...
On peut donc supposer que la maladie somatique
soit la cause d’une dépression qui augmente secondairement le risque de
suicide : il s’agirait donc d’un facteur appelé médiateur
...
Ces derniers
(trouble psychique, association avec une pathologie somatique ou événements spécifiques de vie) sont directement accessibles aux stratégies de
prévention
...
Il donne en proportion la diminution du taux d’incidence de l’événement dans toute la population si l’exposition à un facteur de risque
« confirmé » était supprimée
...

De même, la qualité du réseau social contribuerait à un RAP de 27 %, ce
qui justifie les interventions spécifiques dans ce champ
...
Les objectifs de la prévention reposent sur le traitement de ces
facteurs spécifiques, afin d’éviter l’évolution vers un trouble favorisant
l’expression d’un comportement suicidaire
...
On favorisera les actions préventives
(conserver un réseau social actif, faciliter l’accès aux soins médicaux et
psychiatriques) ;
– en population générale, non plus sur la base de facteurs de risque
individuels, on cherchera à prévenir la morbi-mortalité du suicide
en réduisant les risques et en favorisant les facteurs protecteurs
...

Chez le patient en réanimation, les deux premières stratégies sont le plus
souvent indiquées
...
tr

e
...

Dans ce chapitre, nous nous intéresserons donc aux stratégies à court
terme qui correspondent aux situations rencontrées en réanimation
...

L’évaluation du potentiel suicidaire repose donc sur trois axes :
– la recherche de facteurs de risque et leur quantification ;
– l’évaluation du degré d’urgence ;
– la dangerosité potentielle du geste (moyens létaux à disposition)
...

Elle doit donc être réalisée dans des conditions optimales et il faut s’assurer que l’entretien soit contributif sur le plan du recueil des informations, c’est-à-dire que l’état cognitif du patient permette une évaluation
clinique « fine »
...

Pour une analyse ou un dépistage efficace des idées suicidaires et du risque
associé, on ne doit pas exprimer de réticences à faire verbaliser le patient
à propos de ses pensées de mort (il existe souvent une « fausse pudeur » à
aborder le sujet, avec la crainte de déclencher ou d’aggraver les idées suicidaires en faisant parler le patient, ce qui est une croyance erronée)
...

Surtout, on doit amener le patient à ne plus concevoir le suicide comme
la solution unique à sa souffrance psychique et lui évoquer les différentes
étapes nécessaires à sa reconstruction
...

Sur le plan pharmacologique, il n’y a pas nécessairement d’urgence à
introduire un traitement psychotrope spécifique
...


m/
o

e

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...
c
cin

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p

Facteurs de risque
Les facteurs de risques permettront d’estimer de manière cumulative
le risque global de suicide qui sera jugé faible, moyen ou élevé en fonction
de l’importance de leur valeur prédictive telle qu’elle a été décrite précédemment
...

Comme nous l’avons vu, la dépression est un élément à rechercher systématiquement
...
Cependant, elle sert au dépistage et ne peut permettre de porter le
diagnostic de dépression : en ce sens, en cas de score évocateur, elle devra
être complétée par un entretien spécialisé
...
Les réponses sont sous la forme oui/non et sont cotées
par 1 ou 0
...

Tableau I – Mini GDS d’après [34]
...
c
cin

Oui = 1

Non = 0

Oui = 1

Non = 0

Êtes-vous heureux(se) (ou bien) la plupart du temps ?

Oui = 1

Non = 0

Avez-vous l’impression que votre situation est désespérée ?

Oui = 1

Non = 0

s
tre

...
On recherchera aussi d’éventuels facteurs précipitant et l’on appréciera l’état
émotionnel du patient
...

On considère qu’il existe trois degrés d’urgence qui permettront de guider la prise en charge : faible, moyen, élevé (tableau II)
...
D’après [9]
...

Le patient maintient un désir de communication
...

Les projets à court terme sont conservés
...

L’intentionnalité suicidaire est nette, mais l’application du scénario est différée ou reportée
...

Elle a besoin d’aide et exprime directement ou indirectement
son désarroi
...

La planification du geste est précise : date et heure, moyen
...

Accès direct à un moyen létal de suicide (arme, médicaments,
etc
...
c
cin

rde il faut prendre en compte la
Pour apprécier la dangerosité potentielle,
o
létalité du scénario envisagé (moyens mis en œuvre et à disposition)
...
tmoyens dangereux est théoriquement limité
...

://w il faut considérer que des moyens modérément dangereux
Cependant,
ttp
Dangerosité

h

chez un sujet jeune vont être plus létaux chez le sujet âgé du fait de leur
fragilité plus importante (existence de maladies somatiques), ou du risque
d’intoxication ou d’interaction pharmacologiques des traitements médicaux à disposition (cardiotropes, anticoagulants, antidiabétiques, etc
...
Ces
chiffres élevés sont en partie expliqués par la législation sur les armes en
Amérique du Nord
...
Ces aspects soulignent l’intensité du désir
de mort et le caractère radical du passage à l’acte chez le sujet âgé [35]
...

Des auteurs ont comparé au sein de deux populations (18-59 ans vs 60 ans
et plus) les classes de médicaments qui étaient plus impliquées dans les
décès par intoxication volontaire sur une période de 15 ans
...
Alors
que chez les plus de 60 ans, les benzodiazépines et les barbituriques sont
significativement plus représentés, bien que ces derniers soient beaucoup
moins prescrits ces dernières années [36]
...
c
Les
conditions environnementales telles que les modifications desne
rapports
sociaux et des conflits interpersonnels, l’existence d’une dépression caracci
e
térisée sont des facteurs de risque spécifiques chez ces patients
...
Cette approche permet
s
d’adapter les décisions thérapeutiques aux situations rencontrées
...
pas comparable à celui du sujet plus jeune,
ce qui explique le caractère souvent radical et déterminé des gestes qui
ww réanimation
...

ttp
h
Conclusion

Références
1
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Personnes âgées et réanimation
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12
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rde
o
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...


htt

22
...


24
...

26
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28
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30
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32
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c
cin

Tentative de suicide et psychiatrie de la personne âgée
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m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

327

24

Neuroréanimation et sujets âgés
B
...
PAYEN, R
...
L’allongement de la durée de vie conduit à
discuter d’entreprendre des traitements réservés à des patients plus jeunes
chez les sujets âgés voire très âgés
...

Le préalable à la discussion des indications de prise en charge des sujets
âgés neurolésés concerne :
– la prise en compte de la physiologie du vieillissement avec les modifications éventuelles des objectifs thérapeutiques ;
– les critères pertinents d’évaluation du pronostic chez les sujets âgés
...
La notion de pronostic fonctionnel
sera abordée, car elle justifie ou non in fine l’intensité de prise en charge
de ces patients
...
tr

m/
o

e
...
La
B
...
Payen*, R
...


24

Motifs d’admission en neuroréanimation
Qu’il s’agisse ou non de la raison d’admission, la défaillance neurologique est fréquente à l’entrée en réanimation du sujet âgé
...
[3] ont rapporté que près de 30 % des patients de plus de 70 ans
admis en réanimation avaient une défaillance neurologique, alors que les
diagnostics d’admission comme le coma ou une autre pathologie neurologique n’étaient que respectivement de 6,6 % et 5,4 % de ces patients
...
[4] qui notent 7 % de causes d’admission neurologiques
...

Les motifs « neurologiques » d’admission en réanimation des sujets âgés
sont variés et dépendent beaucoup du type de structure d’accueil : postopératoire de neurochirurgie, lésions traumatiques, lésions ischémique
ou hémorragique, pathologie dégénérative ou encore cause infectieuse
...
Concernant les motifs d’admission neurologique non chirurgicale, ils semblent
relativement proches chez les sujets âgés de ceux rapportés chez les sujets
plus jeunes : accidents vasculaires cérébraux ischémiques (50 %), hémorragiques (15 %), les hémorragies sous-arachnoïdiennes (5 %), l’épilepsie
(12 %), les méningo-encéphalites (6 %) et les intoxications (3 %) [5])
...
tr

e
...

D’après Selman et al
...


Pathologies rencontrées en neurochirurgie chez des patients de plus de 65 ans
Pathologie

Fréquence

Traumatismes (inclus les hématomes intracrâniens, les HSA et les fractures
du crâne)

32 %

Pathologies dégénératives médullaires

23 %

Tumeurs (méningiomes ou glioblastomes)

22 %

Pathologie ischémique cérébrale

7%

Hydrocéphalie

6%

Anévrysme intracrânien et/ou MAV

4%

Hémorragie intracrânienne iatrogène

4%

Infection

2%

Neuroréanimation et sujets âgés

Traumatismes crâniens chez les sujets âgés
Aux États-Unis, l’incidence des traumatismes crâniens non fatals est
d’environ 60 pour 100 000 dans la population générale et augmente de
façon vertigineuse à 156 pour 100 000 chez les personnes âges de plus de
65 ans
...
La principale cause de traumatisme crânien chez la personne
âgée est la chute (51 %) [9, 10]), qui représente près de 8 % des motifs
de consultation aux urgences des sujets âgés (incidence très différente de
celle des sujets plus jeunes)
...
Les accidents de
la voie publique (9 %) [11-13]) sont beaucoup plus rares chez les sujets
âgés
...

Enfin, près de 17 % des TC n’ont pas d’étiologie retrouvée [14]
...
Cela peut résulter :
– d’un risque trois fois plus élevé de pathologie médicale associée par
rapport au sujets jeunes, pouvant avoir leur influence pronostique
directe (hypertension artérielle, syndrome coronarien aigu, diabète,
antécédent d’accident vasculaire cérébral, maladie d’Alzheimer) ;
– risques accrus liés aux traitements associés (anticoagulants entraînant
des hémorragies (10 % de patients de plus de 65 ans traités par des
anticoagulants efficaces [15] ; antihypertenseurs entraînant des hypotensions orthostatiques)
...
tr

e
...
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la première cause
de morbidité, la 2e cause de démence et la 3e cause de mortalité dans les
pays occidentaux
...
Entre 65 et 74 ans, l’incidence annuelle est comprise entre 490 et 890 pour 10 000 habitants et de
1 350 à 1 790 pour la décade suivante [16, 17, 20]
...
1)
...
À cinq ans,
la mortalité dans cette classe d’âge approche les 60 %, dont la moitié attribuable à l’atteinte cérébrale et le reste aux complications secondaires à
la pathologie (pneumopathie, embolie pulmonaire) [22]
...

En termes de pronostic à long terme, il semble néanmoins qu’entre un
tiers et la moitié des patients deviennent dépendants partiellement ou
totalement, et un tiers développeront une démence
...
tr

e
...
1 – Incidence des AVC selon l’âge, le sexe et le mécanisme [21]
...

Ils résultent de l’athérosclérose, des pathologies des micro-vaisseaux
intracrâniens et de la migration d’emboles
...
La mortalité à un
mois de cette pathologie est proche de 10 % [16, 21]
...
C’est le type
d’AVC auquel est associée la mortalité la plus élevée (45 % à un mois)
[16, 17, 21]) ;
– les hémorragies sous-arachnoïdiennes dont la principale cause est la
rupture d’anévrysmes artériels
...

Si la prise en charge de ces pathologies a fait l’objet de beaucoup d’améliorations au cours de cette dernière décennie, nous verrons par la suite
que l’extrapolation de ces données au sujet âgé n’est pas si évidente
...
c
cin

rde dont l’incidence est
À l’instar des AVC, l’épilepsie est o pathologie
croissante avec l’âge
...
Comparat
après 80 ans
...
cas sont
des
w dont les étiologies sont génétiques ou constitivement aux sujetsw
w jeunes
tutives, les épilepsies du grand âge sont le plus souvent secondaires, les
/
principales :/
p causes étant les conséquences iatrogènes des traitements, les
pathologies toxiques, métaboliques ou vasculaires
...
De la
même façon, les pathologies démentielles dégénératives ou les tumeurs
intracrâniennes sont pourvoyeuses d’épilepsie
...
Le diagnostic est souvent difficile à poser devant une
symptomatologie frustre, un nombre important de crises nocturnes (près
de 15 %) et une symptomatologie à prédominance cognitive dans près
d’un cas sur quatre
...

Enfin la pathologie tumorale cérébrale, dont les indications chirurgicales
semblent de plus en plus larges chez le sujet âgé, augmente également
...

Dans le même temps, la proportion d’interventions chirurgicales réalisées en urgence a diminué de 46 à 26 % au cours de la même période,
laissant supposer que l’augmentation des gestes neurochirurgicaux chez
les sujets âgés est essentiellement liée à une augmentation des indications
de chirurgie d’exérèse « à froid »
...


24

Pronostic

En dehors de l’impact propre de l’âge sur le pronostic (voir plus loin),
le pronostic des lésions neurologiques est éminemment dépendant de la
nature et de la gravité initiale de la lésion
...
[5] ont ainsi
récemment rapporté parmi 796 patients pris en charge en neuroréanimation, que le pronostic, vital ou fonctionnel, dépendait de l’âge mais
également de la nature de la lésion (saignement intraparenchymateux,
syndrome de Guillain-Barré, poussée myasthénique et tumeurs non opérables étant associés à un mauvais pronostic) et de la charge de soins
nécessaire à J1
...
c
cin

rde des sujets âgés pris en charge en
Un premier regard sur opronostic
s leen comparaison à des sujets plus jeunes
...
tr »,s’est intéressée au pronostic à un an des patients
étude française récente
âgés de plus de 80 ans admis en réanimation [28]
...
La mortalité de ces patients était de 60 % non différente
des 55,5 % de mortalité observés pour les mêmes causes d’admission,
toutes catégories d’âge confondues
...

Une étude rétrospective néerlandaise s’est spécifiquement intéressée à
l’impact sur le pronostic d’une origine neurologique à l’admission en réanimation des sujets âgés [29]
...

Selon ces auteurs, ce type de pathologie ne constituait pas un facteur
aggravant de mortalité intrahospitalière
...

L’âge avancé a longtemps été retrouvé comme un facteur de pronostic
péjoratif et de mortalité [30]
...
Une des explications tient à la difficulté
d’évaluation de la sévérité du TC en utilisant les scores usuels tels que le
score de Glasgow par exemple
...
[31] ont rapporté dans
une série de traumatismes crâniens modérés (GCS 13/14) au sein d’une
population âgée, une prévalence importante de lésions intracrâniennes
au scanner
...
De plus, pour un même niveau de gravité
initiale, le sujet âgé développera plus de complications et sera hospitalisé
plus longtemps qu’un sujet plus jeune
...
Notre équipe de neuroréanimation prenant en charge ces patients
rapporte chez 90 patients pris en charge pour chirurgie tumorale intracrânienne une faible mortalité à 1 an (5,6 %) [32]
...
c
cin

L’autre approche pronostique tout aussi fondamentale concerne le
pronostic fonctionnel des survivants et notamment leur degré d’autonomie
...
Ainsi, Livingston et al
...
Ce pronostic
fonctionnel était évalué par les échelles Glasgow Outcome Scale (GOS)
et Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) (annexe 1)
...

Le tableau II résume les principales études concernant le pronostic des
traumatismes crâniens chez le sujet âgé
...
Des séquelles motrices
(70 %) ou phasiques (30 %) sont présentes chez le sujet âgé de plus
de 80 ans, en plus d’un syndrome dépressif dans 21 % des cas, celui-ci
étant particulièrement difficile à traiter et limitant les possibilités de
rééducation
...
tr

htt

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p

m/
o

335

htt
ww
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p

Mazzucchi A
...

Goldstein F
...

Goldstein F
...

Klein M
Kilaru S
...

Rakier A
...

Mamelak AN
...

Pennings JL
...

Vollmer D
...

Gordon E
...

Pentland J
...

Rothweiler B
...


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

J Neurol 1992
JNNP 1994
Neuropsychol 1996
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JNCN 1999
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JNNP 1998
ArchPhys Med Rehab 1998
BrainInjury 2011

Journal
Année
70
22
14
18
17
31
20
40
420
263
54
672
50
90
47
71
?
465
26
449
40
25
921

Nombre
de sujets
avec TC
59,3
67,8
69,6
75,3
69,9
> 70
67,8
74,4
67,6
> 65
77,2
?
> 55
74
> 60
> 61
?
> 61
65
> 65
> 65
> 60
77,4

Âge
moyen

Léger à sévère
Léger à modéré
Léger à modéré
Léger à sévère
Léger à modéré
Sévère
Léger à modéré
Sévère
Léger à sévère
ND
Léger à sévère
Sévère
GCS moyen = 10
Sévère
Sévère
Sévère
Sévère
Sévère
Modéré à sévère
Léger à sévère
Minime
Léger à sévère
Léger à sévère

Sévérité des
lésions
10,4 mois
58,2 jours
31 jours
6 semaines
13 semaines
?
35,7 ans
38 mois
46 mois
Sortie de l’hôpital
6 semaines
24 heures
3 jours après la sortie
sortie
6 mois
6 mois
27 mois
12 mois
ND
1 mois
1 an
1 an
5 ans

Temps après
l’incident
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
NON
NON
NON
NON
NON
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
NON

Groupe
contrôle
ND
Exclus
Exclus
Exclus
Exclus
ND
Exclus
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
Exclus

Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
Oui

ND
Oui
Oui
ND
Non
ND
ND
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
ND

Déficit
Déficit
Déficit
cognitif
cognitif fonctionnel
avant le TC après le TC après le TC

24

Auteur

Tableau II – Études évaluant le pronostic des TC chez la personne âgée d’après Rapoport et al
...


336
Personnes âgées et réanimation

m/
o

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Neuroréanimation et sujets âgés

Dans une étude suédoise, Ryttlefors et al
...
Ces auteurs ont rapporté une récupération ad
integrum ou avec une incapacité modérée chez seulement 24,1 % de ces
patients, alors qu’une incapacité grave ou un décès survenait dans près de
40 % des cas
...
[36] ont quant à eux suivi 52 patients âgés de 65
à 85 ans, et ayant bénéficié d’un traitement endovasculaire d’une rupture
d’anévrisme intracrânien
...
La mortalité globale parmi les sujets âgés était de 23 % (contre 14 % chez les sujets de
moins de 65 ans), et le pronostic était considéré comme favorable sur le
plan fonctionnel (GOS 1 ou 2) dans 48 % des cas (contre 77 % chez les
patients de moins de 65 ans)
...
Il est important de retenir
de cette série que les patients présentant une lésion hémorragique initiale ≥ 10 mm présentaient un pronostic défavorable dans 77 % des cas,
alors qu’à l’inverse, les sujets âgés présentant une gravité modérée initiale
(grade Hunt et Hess 1 et 2) présentaient une évolution fonctionnelle
favorable (GOS 1 ou 2) dans 77 % des cas
...
Dans cette
cohorte, les facteurs associés à la survie à 5 ans étaient : le Glasgow Coma
Scale (GCS) à l’admission (OR : 1,49 [1,1-2,0], p = 0,01), l’autonomie
préalable (OR : 1,04 [1,0-1,1], p = 0,01), l’âge (OR : 0,93 [0,87-0,98],
p = 0,01) et la présence d’une fibrillation auriculaire (OR : 0,43 [0,190,95], p = 0,04)
...

Concernant enfin la pathologie tumorale cérébrale, Pirracchio et al
...
En analyse
multivariée, les variables associées au pronostic fonctionnel à 1 an étaient,
dans cette série : le score ADL à l’admission et le méningiome comme type
histologique, qui était associé à un pronostic fonctionnel plus favorable
...
tr

e
...
Bien que les données abondent sur les modifications
structurales et fonctionnelles du cerveau humain au cours du vieillisse-

337

338

Personnes âgées et réanimation

ment, il est encore difficile de distinguer ce qui ne relève que du vieillissement de ce qui est pathologique, les deux étant souvent intriqués
...
Cette atrophie se manifeste par une
perte de poids du cerveau évaluée entre 15 et 25 % de sa masse initiale
(perte de 2 % par décennie après 50 ans [39])
...
Cette
atrophie s’observe essentiellement dans la région hippocampique, dans
le néocortex associatif préfrontal et temporal ainsi que dans le cervelet
et certains noyaux du tronc cérébral
...
Ce sont notamment les cellules sur lesquelles s’observe la dégénérescence neurofibrillaire
dans la maladie d’Alzheimer
...
Cette diminution
est difficile à évaluer et en dehors d’études autopsiques systématiques, elle
est encore partiellement inaccessible à nos techniques d’imagerie
...
La perte cellulaire est essentiellement due
aux mécanismes d’apoptose, la mort cellulaire programmée, qui concerne
surtout les neurones et les oligodendrocytes
...
La
perte totale de neurones est estimée à 10 % [40] environ avec une différence de près de 15 % entre les hommes et les femmes, au détriment des
hommes, probablement du fait d’effets protecteurs des estrogènes sur les
neurones et les vaisseaux intracérébraux
...
Cette adhésion prédominant au niveau des
sutures osseuses s’étend au cours du vieillissement rendant à terme la duremère quasiment « fixée » à la voûte crânienne
...
tr

e
...
Ces atteintes concernent les
macro-vaisseaux et les micro-vaisseaux intraparenchymateux
...
Alors que les vaisseaux semblent conserver un diamètre constant,
on note au cours du vieillissement un épaississement de la média suite au
dépôt de collagène de type IV [44] qui conduit, par un phénomène d’hypertrophie concentrique, à la diminution de leur diamètre interne [44-49]
...
La rigidité artérielle s’explique en partie par une atteinte des fibres d’élastine, élément essentiel de la matrice
extracellulaire vasculaire lui conférant ses propriétés élastiques
...
Normalement organisées de façon circonférentielle, perpendiculaires au flux, les fibres d’élastine se retrouvent orientées dans le sens du
flux chez la personne âgée, ce phénomène conduisant à une perte de la
déformabilité élastique artérielle [45, 48, 53]
...
2)
...

L’atteinte des microvaisseaux, en particulier des artères perforantes, est
due à une lipohyalinose faisant suite à une nécrose fibrinoïde conduisant
à une disparition des cellules musculaires lisses des petites artères [48,
53]
...
Ces lésions sont aggravées par
l’hypertension artérielle et sont associées aux autres facteurs de risque cardiovasculaire
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

ww
://w
p

htt

Fig
...
a = sujet jeune, b = sujet âgé
...
[44]
...

L’ensemble de ces lésions est également à l’origine d’une détérioration
de la barrière hémato-encéphalique qui s’en trouve fragilisée [55], ce qui
constitue, en situation pathologique, un important facteur de risque de
constitution d’œdème cérébral
...

D’un point de vue fonctionnel, la question de l’impact du vieillissement
sur l’autorégulation artérielle cérébrale est complexe
...
S’il est maintenant communément admis que
l’âge en soi ne modifie pas l’autorégulation pour des sujets âgés entre 50 et
75 ans (pas de données fiables chez le sujets plus âgés) [59], il paraît raisonnable de considérer que l’autorégulation est fréquemment perturbée chez le
sujet âgé du fait des comorbidités et des traitements à tropisme cardiovasculaire (fig
...
Par ailleurs, à l’état basal chez le sujet âgé, la consommation
énergétique du cerveau et donc le DSC sont diminués de l’ordre de 15 %
[60]
...


24

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

ww
://w
p

htt

Fig
...
Noter le déplacement vers
la droite de la courbe d’autorégulation chez le sujet hypertendu
...


Neuroréanimation et sujets âgés

Une étude s’est intéressée aux variations en relation avec l’âge de l’autorégulation cérébrale évaluées par le DTC Doppler transcrânien et par la
mesure de la pression intracrânienne (PIC) chez des patients traumatisés
crâniens
...
Parallèlement, la PPC était donc plus élevée chez
les sujets âgés
...
En revanche,
l’autorégulation cérébrale semblait sensiblement altérée chez les sujets
âgés, c’est-à-dire avec un plateau de maintien du DCS plus étroit, et par
ailleurs présentaient un pronostic plus sombre, malgré des scores de Glasgow initiaux meilleurs [50]
...
Plusieurs mécanismes sont intriqués dans la perturbation de la conduction nerveuse
...
L’accumulation de radicaux
libres et la peroxydation des lipides fragilisent et modifient les capacités de
la membrane cellulaire à assurer correctement ses fonctions de barrières et
de transmissions du signal nerveux
...
En association à des phénomènes de neuro-inflammation chronique
[64], ceci participe à une altération des influx nerveux qui sont diminués
en amplitude mais également en vitesse de conduction [65]
...
L’étude des neurotransmetteurs est
difficile car ces molécules sont instables et ont une courte demi-vie
...
La synthèse de
certains neuromédiateurs est particulièrement altérée : la synthèse d’acétylcholine chute dans les régions du cortex frontal [69-71], il en est de
même pour la synthèse de dopamine [72] dans le striatum et le cortex
cingulaire
...
Les récepteurs synaptiques de l’acétylcholine, de
la dopamine et de la sérotonine sont moins nombreux et conservés dans
des granules sous-membranaires
...
La machinerie postsynaptique est également moins réactive et conduit à une diminution de
la synthèse de seconds messagers neuronaux
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
Les infections inflammatoires jouent également un rôle et sont à l’origine d’une
diminution du nombre de récepteurs aux neurotransmetteurs tels que le
NMDA-R1 [73] (récepteur au NMDA)
...

Le vieillissement cérébral est également lié à des modifications de la synthèse hormonale [74] (GH, GHrh, somatopause…) et des troubles circadiens et du sommeil (mélatonine, sérotonine) qui vont, à long terme,
être à l’origine d’une moindre activation basale des neurones et d’une
diminution de l’expression membranaire des canaux membranaires, participant à détériorer la conduction neuronale
...
On observe ainsi après 50 ans une importante augmentation des dommages oxydatifs de l’ADN qui sont de moins en moins
bien corrigés par les « réparases » nucléaires et qui conduit à une mutagenèse spontanée aboutissant rapidement à l’apoptose [75]
...


24

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

htt

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p

Particularités thérapeutiques pour la neuroréanimation
du sujet âgé

La neuroréanimation du sujet âgé repose sur les mêmes postulats que
le sujet jeune, toute la stratégie thérapeutique consistant à empêcher les
neurones faiblement vascularisés de nécroser ou d’entrer en apoptose
...
Les neurones se trouvant en périphérie de la zone infarcie
et qui sont faiblement alimentés en nutriments et oxygène cessent leur
activité, c’est la zone type de « pénombre ischémique »
...

En marge de ces objectifs thérapeutiques majeurs, et en prenant en
compte les particularités physiologiques liées à l’âge, il est légitime de
se poser la question de l’adaptation des stratégies et surtout des objectifs
thérapeutiques chez ce type de patients
...
Le cas le
plus démonstratif est celui de la thrombolyse en cas d’AVC ischémique
...
Les modifications
morphologiques cérébrales peuvent être à l’origine de complications de
ce traitement
...


Hémodynamique cérébrale
Hypertension intracrânienne
L’hypertension intracrânienne résulte en aiguë de la majoration du
volume du contenu intracrânien
...
Ces
mécanismes sont souvent intriqués, en particulier lors des traumatismes
crâniens
...
En effet, l’atrophie corticale retarde l’expression
clinique et donc souvent le diagnostic d’hypertension intracrânienne
...

Le traitement de l’hypertension intracrânienne intègre la gestion des
ACSOS, avec une attention particulière au maintien de la pression de perfusion cérébrale (PPC), définie par la différence entre la PAM et la PIC
...


e

ed
m

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o
es

...
c
cin

m/
o

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p

htt

Autorégulation cérébrale artérielle et objectifs hémodynamiques
Concernant la PPC, les recommandations des sociétés savantes sont
de la maintenir ≥ 60 mmHg, ce chiffre n’ayant pas été validé cliniquement de façon prospective chez le sujet âgé
...
3)
...
3)
...
Ainsi, des objectifs thérapeutiques de PAM trop élevés peuvent résulter en la constitution ou l’aggravation d’une hypertension intracrânienne, ce d’autant plus que l’athérosclérose conduit à une
altération de la barrière hémato-encéphalique
...

En l’absence de données spécifiques chez le sujet âgé, l’optimisation de la
PPC repose sur :
– le contrôle de la PIC, basée sur une limitation des ACSOS, éventuellement couplée à la phase initiale de la prise en charge à une osmothérapie visant à réduire le volume cérébral ;
– le contrôle de la PAM, basée sur une utilisation précautionneuse du
remplissage vasculaire associée à des thérapeutiques vasopressives
plus ou moins accompagnées d’un traitement par inotropes positifs
(recommandation pour le DC dans les traumatismes de la personne
âgée : ≥ 4 L/min [79])
...
Dès lors, le monitorage de l’hémodynamique cérébrale devient indispensable et doit être, au mieux, multimodal : le capteur
de PIC, le Doppler transcrânien et éventuellement des paramètres permettant d’apprécier le métabolisme cérébral tels que la SvjO2, le NIRS
ou la microdialyse cérébrale
...
La mesure de la PIC de
manière isolée n’apporte qu’un bénéfice limité au traitement des sujets
âgés neurolésés du fait de l’atrophie corticale rendant plus rare l’HTIC
...
Aucune étude à ce jour n’a étudié l’intérêt de la SvjO2, du NIRS
et de la microdialyse cérébrale chez le sujet âgé neurolésé
...
tr

e
...
Elle est initiée pour deux motifs : le contrôle
des lésions intracrâniennes et l’adaptation du patient aux thérapeutiques
utilisées (ventilation mécanique, chirurgie…)
...
Classiquement, il est recommandé de

Neuroréanimation et sujets âgés

maintenir sédatés les traumatisés crâniens graves durant les 48 premières
heures et de réévaluer la nécessité de maintenir la sédation en fonction
de l’examen clinique et des paramètres du monitorage et de l’imagerie
...
La sédation repose sur une association entre un hypnotique et un
morphinique dont la synergie permet de limiter les doses
...
L’association de ces deux hypnotiques peut
également être intéressante pour éviter l’accumulation tissulaire pour les
BZD et le Propofol Related Infusion Syndrome (PRIS) déjà observé chez
des patients de neuroréanimation [81]
...

Les particularités pharmacocinétiques et dynamiques propres au sujet
âgé sont essentielles à prendre en compte
...
À ce phénomène viennent s’ajouter les effets secondaires des
thérapeutiques et en particulier des diurétiques fréquemment prescrits
chez le sujet âgé
...
La clairance des anesthésiques est altérée du fait d’une baisse du
débit de filtration glomérulaire et d’une diminution de la fonction hépatique rendant nécessaire une titration fine de la sédation afin d’éviter des
accumulations de produit qui vont être à l’origine d’un retard de réveil et
d’évaluation neurologique
...


e

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es

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c
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o

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p

htt
Conclusion

Jadis considérée comme possiblement « futile », la réanimation des
sujets âgés est de plus en plus fréquente
...
Il s’agit en outre probablement d’un exercice bénéfique à la réanimation en général, qui, dans ce contexte, développe la culture de l’évaluation de ses résultats en termes de pronostic
fonctionnel et plus seulement en termes de statut mort/vivant
...

2
...

4
...

6
...

8
...

10
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considerations
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tr

htt

ww
://w
p

e
...
Alimentation
2
...
Locomotion

Graduation 1 = mort à 5 = fonction neurologique parfaite

1 = totale dépendance à 4 = totale
indépendance

m/
o

Annexe 2 – Score de Rankin [84]

e

ed
m

e
...
tr

ww
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p
3 D

htt

Handicap modéré
• Activités antérieures notablement limitées
• Marche, transferts et toilette sans aide : aide partielle nécessaire
pour d’autres activités (habillage, bain, alimentation…)

4 E

Handicap modérément sévère
• Marche et activités de la vie quotidienne impossible sans aide
• Pas « F »

5 F

Handicap sévère
• Patient grabataire ou incapable de sortir du fauteuil
• Nécessité d’une supervision permanente

6 G

Inconscience ou état comateux

7 H Décès
X X

Handicap dû à d’autres facteurs
Évaluation impossible

25

Managing critically elderly patients
with an evidence-based bundle approach
A
...
E
...
W
...
1 to 5
...
Additionally an increasing number of older
patients (age > 65 years) are being admitted to ICUs with critical illnesses,
and currently account for about half of all ICU admissions [2]
...
Over the
next 15 years, the rate of the “very old” aged 80 and over is expected to
rise by almost 50% [3]
...

Advancements in medical treatments in recent years have led to an
increasing number of patients surviving a critical illness [4]
...
One-third or more [7] of the ICU
survivors develop long-term cognitive impairment (LTCI) or acquired
dementia, which is generally long-lasting and is observed as late as 6 years
after an ICU discharge [8]
...

Ehlenbach et al
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

ww
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p

htt

A
...
E
...
W
...
Cognitive impairment following critical illness is often under diagnosed, and until a few years ago it was considered normal for a younger
adult ICU survivor to experience a cognitive impairment after an acute
illness
...

Delirium is an acute brain dysfunction with a prevalence as high as 80%
in critically ill patients and has been associated with functional and
cognitive impairments [10-20]
...
The concept of “bundling” therapies to ensure patients receive
evidence-based care treatments has been applied to areas such as treatment in the early management of sepsis and prevention of ventilatorassociated pneumonia with improved outcomes [21, 22] and a similar
strategy may be beneficial in the rehabilitation of ICU patients
...
Then we provide a novel approach to the
management of elderly patients in the ICU using current evidence-based
strategies for “liberating” and “animating” patients recovering from critical illness, using the “ABCDE” bundle [23-25]
...
c
cin

h

rde
Neurological and functional impairments in critically ill elderly
so
e10 and 11)
patients (see chapters

...
Delirium is defined as an acute
change or fluctuation in mental status and inattention, accompanied by
either disorganized thinking or an altered level of consciousness
...
 1) and
its related complications [26]
...
Additionally, delirium duration has been recently associated with long-term cognitive impairment (LTCI) and functional impairment in ICU survivors
[10, 11]
...
[8] found that almost 80% of ICU patients surviving
the acute respiratory distress syndrome experience cognitive impairment
early after discharge, with 47% of patient surviving an acute respiratory

Managing critically elderly patients with an evidence-based bundle approach

disease syndrome (ARDS) experiencing LTCI at 2 years
...


Fig
...
Histogram
showing the number of English articles detected when searching for Delirium and ICU as MeSH
or Text Words by year from 1990 through 2008
...
*Search strategies were performed in
the PubMed database as follows for Figure A [(“delirium” [MeSH Terms] OR delirium[tw]) AND
English [lang] AND (‘‘yyyy” [PDAT: ‘‘yyyy” [PDAT]] and for Figure B [[(‘‘Delirium’’ [MeSH] OR delirium [tw]) AND English [lang] AND (‘‘yyyy’’ [PDAT]) AND (‘‘Intensive Care Units’’ [MeSH] OR ‘‘Critical Care’’ [MeSH] OR ‘‘intensive care’’ [All Fields] OR ‘‘critical care’’ [All Fields])]
...
c
cin

In addition to cognitive impairment, ICU survivors often suffer from
physical weakness, with resultant functional impairments in basic activities of daily living and reduced quality of life following their critical
illness [6, 33]
...
Indeed, only about
one-quarter of mechanically ventilated patients receive physical therapy
during their ICU stay [34, 30, 35, 36]
...
Immobility is a likely precipitant of ICUacquired weakness (ICU-AW), which affects 25-60% of critically ill
patients [38], prolongs duration of MV [39], lengthens hospital stays
[40], and, in its most severe cases, increases the likelihood of death [41]
...
Strategies that reduce sedation, screen for
acute cognitive dysfunction, and mobilize patients early in their ICU course
are imperative to reduce the risk of cognitive and physical impairments in
ICU survivors
...


rde
o
es

...
 2)
The ABCDE bundle is a bundle of evidence-based approaches for
the management of critically ill elderly patients, which focus on improving cognitive and functional outcomes [23-25, 42]
...
We then discuss Choice of
sedative agents, highlighting potential harms of current sedation regimens and presenting alternative sedation strategies
...
Finally, we
explore studies of Early mobility and Exercise
...
tr

e
...
2 – The ABCDE bundle [23-25] an evidence-based organizational approach for the management of critically ill elderly patients: 1) Awakening and breathing coordination of daily sedation and ventilator removal trials [50, 51, 59]; 2) Choice of sedative or analgesic exposure [45,
46
...
85];
and 4) Early mobility and exercise [37, 84]
...

Questions have been raised recently about the use of these sedation regimens and related adverse effects such as delirium, prolonged mechanical ventilation, and delayed recovery from critical illness [37, 45-48]
...


Managing critically elderly patients with an evidence-based bundle approach

Awake and Breathing Coordination
Over-sedation results in prolonged MV and increased ICU length of
stay (LOS)
...
Kress et al
...
Daily SAT significantly reduced
duration of MV by 2 days (p = 0
...
5 days
(p = 0
...
Subsequently, Girard et al
...

Patients managed with this paired “Wake up and Breath” approach were
extubated 3 days sooner than patients in the control group (p = 0
...
In
addition, both ICU and hospital LOS were reduced by 4 days in the intervention group
...


e
...
RCT,
[50]
singlecenter
Study

htt

RCT,
multicenter

Medical
ICU MV
patients
(n = 336)

RCT,
singlecenter

Medical
and surgical
ICU MV
patients
(n = 140)

Schweikert RCT,
et al
...
usual care
(sedatives interruption at
clinicians’ discretion)
Daily SAT temporally
paired with SBT vs
...


ww
://w
p

Girard
et al
...

[59]

Study
population
Medical
ICU MV
patients
(n = 128)

No sedation with intravenous analgesics as needed (i
...
, morphine) vs
...
SAT and
therapy as ordered by the
primary care team

m/
o

Results

Daily SAT reduced duration
of MV by 2 days (p = 0
...
5 days
(p = 0
...
02);
ICU and hospital LOS were
reduced by 4 days in the SAT
with SBT group
Duration of MV was 4 days
shorter in patients in the
analgosedation group (p =
0
...
Both ICU (p = 0
...
57,
p = 0
...
02) and also demonstrated a shorter duration of delirium (median 2
...
4
...
02)

Abbreviations: RCT: Randomized clinical trial; ICU: Intensive Care Unit; MV: mechanical ventilation; LOS: length of stay; SBT: spontaneous breathing trial; SAT: spontaneous awakening trial
...
However, follow-up studies of these patients indicate that patients
managed with a daily SAT have similar rates of PTSD, and that selfreported symptoms of PTSD may be less in patients managed with less
sedation [52, 53]
...
Not only sedation
plays a role in the prolongation of mechanical ventilation, but recent
data on the deliriogenic effects of sedatives, particularly benzodiazipines
[43, 47, 55-57], have triggered interest in sedation regimens that avoid
benzodiazipines and protocols of analgosedation
...
Recent studies
have explored the use of such regimens to avoid potential harmful effects
of sedative-hypnotic medications with overall reductions in duration of
mechanical ventilation and, in some cases, delirium
...
[58] randomized patients to an analgosedation regimen,
emphasizing pain treatment first; then, if needed for agitation, patients
received either continuous propofol with daily spontaneous awakening
trials or intermittent lorazepam boluses also with daily spontaneous
awakening trials
...
6  days
less mechanical ventilation (median [IQR]: 4
...
0-8
...
0 days [5
...
8] lorazepam group, p = 0
...

Strøm et al
...

The duration of MV was 4 days shorter in patients in the analgosedation
group (p =  0
...
Both ICU (p =  0
...
57,
p = 0
...
No differences
were detected in the number of self-extubations or other adverse outcomes
between groups
...

In addition to sedation protocols, novel agents for analgosedation, including remifentanil as well as the alpha-2 agonists clonidine and dexmedtomidine, have also been studied
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
It is metabolized by tissue esterases, and therefore
its metabolism is not subject to hepatic or renal function
...
Indeed, when compared to midazolam, remifentanil infusion was found to shorten time to extubation by 2
...

Centrally acting alpha-2 agents stimulate alpha-2 receptors at the locus
coeruleus and spinal cord to produce an analgosedation effect without
causing significant respiratory depression [61]
...
Side effects, such as hypotension, have
limited its use as an analgosedative agent, and the frequency of administration varies depending on local practices [63]
...
6 versus
1
...
001, where higher scores indicate more severe delirium), shorten duration of mechanical ventilation (1
...
2 days, p < 0
...
4 versus 35
...
001) compared to
placebo [64]
...
Patients sedated with dexmedetomidine are easily arousable, can follow commands, and fall back to a
sedated state once the rousing stimulus is removed [65]
...
Dexmedetomidine-treated patients had 4 more days alive without delirium and coma
(DCFDs) (median [IQR] 7 [1-10] versus 3 [1-6] days, p = 0
...
Dexmedetomidine-treated patients had a higher incidence of bradycardia (heart
rate < 60) (17% versus 4%, p = 0
...

A second study, the SEDCOM (Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam) trial, randomized mechanically ventilated medical and surgical ICU patients to sedation regimens of either
dexmedetomidine or midazolam [57]
...
6%, p < 0
...
7 (3
...
0)
versus 5
...
6-5
...
01)
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

357

358

Personnes âgées et réanimation
Table II – Randomized clinical trials testing sedation with dexmedetomidine on neurological
outcomes in critically ill mechanically ventilated patients (adapted from Morandi et al
...

[55]
multicenter

Study
population
Medical
and surgical
ICU MV
patients
(n = 106)

Study

Riker et
al
...

[68]

Mirski
et al
...
15 μg/
kg/hr) or lorazepam (1  mg/
hr) and titration by the bedside nurse to a maximum dex
(1
...
4  μg/kg/hr) or
RCT
Medical
double- and surgical midazolam (0
...

blind, ICU MV
Optional loading dose:
multi- patients,
dex (up to 1  μg/kg/hr) or
center RASS
(0
...
v
...
5–2  mg/hr;
RCT
Medical
double- and surgical loading dose of 2
...
2-0
...
0  μg/kg over
center MV only
because of 20 minutes if desired)
high dose
of sedatives
because of
high degree
of agitation
(RASS≥ +2)
Four phases: 1) baseline (i
...

Brain-inRCT
fentanyl as necessary); 2)
double- jured and
drug A (Dex; 0
...
7 μg/kg/
blind, nonhr) and fentanyl (as necessary
cross- brain-injured ICU per analgesia); 3) washout
over
phase (3  hours of fentanyl
single- patients
only); 4) drug  B (propofol;
center (n = 30)
starting titration 20  μg/kg/
min) and fentanyl (as necessary per analgesia)

e

ed
m

rde
o
es

...

3 [1-6] days, p = 0
...

76
...
001), and
2 fewer days of MV
(median (95% CI) 3
...
1-4
...
5
...
65
...
01

m/
o

e
...
9 [7
...
0] vs
...
2
[23
...
8]
hours, p = 0
...
5 vs
...
5 days,
p = 0
...
4, p < 0
...
8, p < 0
...
RCT: randomized clinical trial; ICU: intensive care
unit; MV: mechanical ventilation; Dex: dexmedetomidine; LOS: length of stay; RASS: Richmond
Agitation and Sedation Scale; CABG: coronary artery bypass graft
...

A recent a priori subgroup analysis of the MENDS study [66] found
that septic patients treated with dexmedetomidine had three times more
DCFDs than those treated with lorazepam, with a 70% reduction of the
daily delirium risk (OR 3
...
1-4
...
Most intriguing, septic
patients treated with dexmedetomidine had a 70% decrease in mortality
(HR 0
...
1-0
...
This study suggests that dexmedetomidine
may have effects beyond those of its sedative properties
...

The “Acute Neurological ICU Sedation Trial” [67] compared intellectual capacity, as measured with the Adapted Cognitive Exam (ACE), in
33  neurological ICU patients sedated with propofol or dexmedetomidine
...
4, p < 0
...
8, p < 0
...
This improvement was particularly
pronounced in patients with baseline cognitive dysfunction
...

Dexmedetomidine was also studied as a way of facilitating extubation
in 20 mechanically ventilated ICU patients with agitated delirium [68]
...
Time to extubation was shorter in the dexmedetomidine-treated group (median [IQR] 19
...
3-24
...
2 [23
...
8] hours, p = 0
...
Similarly, patients in the dexmedetomidine
group had a 5 day shorter ICU LOS (1
...
5 days, p = 0
...

The small sample size and single-center nature of this study are inherent
limitations, and future investigations are required to investigate the role
of dexmedetomidine to facilitate extubation in patients with agitated
delirium
...
Regardless of the sedation strategy chosen,
daily interruption of sedation, in the form of a spontaneous breathing
trial should be performed
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
In the short-term, the delirious patient is at risk for removal
of life support devices, prolonged mechanical ventilation, immobility,
longer ICU and hospital lengths of stay, institutionalization, and higher
costs of care [15, 28-31, 69]
...

Despite these poor outcomes, delirium is under-recognized 75% of
the time in the absence of a validated instrument [70, 71]
...
The most well-validated and reliable delirium detection tools are the CAM-ICU and ICDSC [13, 14, 18]
...
The CAM-ICU has high sensitivity (93% to
100%) and specificity (89% to 100%) [13, 18]
...
 3)
...
Patients who are comatose
(RASS –5 or –4) cannot be assessed for delirium
...
The CAM-ICU comprises four features
...
The ICDSC is an 8-point
scale using clinical observations to detect delirium was originally validated in medical and surgical ICU patients against a consulting psychiatrist
who served as the standard reference rater [14]
...
The level of consciousness is first evaluated using a sedation
scale, and if the patient is not comatose or stuporous then the remaining
features are then assessed (Table III)
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
3 – The confusion assessment method in the ICU (CAM-ICU)
...
(Adapted with permission from Dr E
...
Ely,
www
...
org
*The level of consciousness (arousal) is first evaluated with the Richmond Agitation Sedation
Scale (RASS)
...
The patient comatose (RASS <5 or <4) cannot be assessed for delirium
...


e
...
It is composed of eight items
...
A
score ≥ 4 indicates delirium (adapted from Morandi et al
...
tr

ed
m

(If A or B do not proceed to other items)

No response, score: None
Response to intense and repeated stimulation (loud voice and
pain), score: None
...

E
Exaggerated response to normal stimulation, score: 1
Inattention
Difficulty in following a conversation or instructions
...
Difficulty in shifting focuses
...

Disorientation
Any obvious mistake in time, place, or person scores 1 point
...
Gross impairment in reality testing
...

Psychomotor agitation Hyperactivity requiring the use of additional sedative drugs
or retardation
or restraints in order to control potential danger to oneself
or others
...
Any of these scores 1 point
...
Inapproor mood
priate display of emotion related to events or situation
...

Sleep/wake cycle disSleeping less than 4 h or waking frequently at night (do not
turbance
consider wakefulness initiated by medical staff or loud environment)
...
Any of these scores
1 point
...

Total score (0-8)

htt

ww
://w
p

m/
o

361

362

Personnes âgées et réanimation

25

Delirium Management and Treatment
A non-pharmacological approach has been successful in reducing the
incidence of delirium in non-critically ill patients [74]
...
e
...
e
...
e
...
e
...
This intervention has not been tested in the ICU,
and therefore its effect might be different due to the higher number of
risk factors for delirium in critically ill patients and potentially due to the
different pathogenesis of delirium compared to non-critically ill patients
...

One of the risk factors that is nearly ubiquitous to critically ill, mechanically ventilated patients is choice of sedation regimen
...
In
addition to sedative administration, other medications, particularly those
with anticholinergics properties, have been described as important risk
factors reflecting the pathophysiological mechanisms of delirium being
caused by acetylcholine depletion and resultant dopamine increase
...

It is therefore imperative to use a tool that allows clinicians to easily calculate daily the potential anticholinergic burden at the patient’s bedside
...
Additionally
a thorough review of medication prescription should be performed on
a daily basis and at ICU discharge
...
Indeed, elderly ICU
survivors are often discharged from the hospital with inappropriate
medications (59%) and more importantly, 59% of these drugs are first
prescribed in the ICU [77]
...
e
...
Physicians
should become aware of medications with anticholinergic side-effects
and potentially inappropriate medications and include frequent review
of the appropriateness of each medication administered to patients in
their daily rounding practice
...
Different mnemonics such as DELIRIUMS
(Table IV) are available to guide clinicians in a structured approach to
the risk factors for delirium
...
Often, these efforts are unsuccessful and patients are treated with psychoactive medications, despite lack of evidence supporting
their use in critically ill patients
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
Currently there are three trials
conducted in the ICU investigating the effect of the use of antipsychotics
for the treatment of delirium in critically ill patients [79-81]
...
tr

I Ictal, intracranial perfusion
U Underhydration/
Undernutrition
M Metabolic

Evaluate the use of sedatives (e
...
, benzodiazepines
or opiates) and medications with anticholinergic
activity
Consider withdrawal from chronically used sedatives
Consider the non-availability of glasses or hearing
aids
...
c
cin

m/
o

* MI: myocardial infarction; ARDS: acute respiratory distress syndrome; PE: pulmonary embolism;
CHF: congestive heart failure; COPD: chronic obstructive pulmonary disease
...
[81] analyzed the effect of oral olanzapine compared to
haloperidol for the treatment of delirium in a mixed ICU population
...
5 mg
...
5-5 mg every 8 hours and titrated
according to clinical judgment with patients over 60 years receiving a
lower initial dose of 0
...
There were no differences between the
two agents with regards to delirium severity
...

Two recent trials [79, 80] have explored the role of anti-psychotic medications in the treatment of ICU delirium including placebo in the study
design
...
[80] conducted the MIND (Modifying the Inci-

363

364

Personnes âgées et réanimation

dence of Delirium) Trial, which randomized 103 medical and surgical
mechanically ventilated ICU patients to treatment with haloperidol
(5 mg), ziprasidone (40 mg), or placebo
...
0 versus ziprasidone 15
...
5, p = 0
...
This trial was conducted as a pilot feasibility
study and therefore could not determine the efficacy of antipsychotics
in the treatment of delirium
...

A second trial by Devlin et al
...

Medications were titrated to effect, such that if a patient required openlabel haloperidol for agitation in the last 24- hours the dose of the study
drug was increased
...
0 [0
...
0] days for
quetiapine versus 4
...
0-7
...
001)
...


25

m/
o

e

ed
m

e
...
t e only
placed on strict bed
critical illness has resolved
...

ttp test the hypothesis that early mobilization may benefit ICU patients,
To
Early Mobility and Exercise

h

Morris et al
...
Patients who were treated with the mobility team received early
(within 72 hours of ICU admission) mobility
...
001), were out of bed 6 days earlier, and were discharged
from the ICU and hospital earlier (1
...
027)
...
Schweickert et al
...
A majority of patients
treated with an emphasis on early mobilization were out of bed 5 days
sooner (median time from intubation to out of bed [IQR] 1
...
1-3
...
6 [4
...
3]) compared to patients treated with
usual care
...
02) and also demonstrated a shorter duration of delirium
(median 2
...
0 days, p = 0
...

There were no differences between groups receiving early mobility and
those receiving usual care underscoring the safety of early mobilization in
experienced centers and indicates that early mobility may improve longterm outcomes in ICU survivors
...
[84] in a quality improvement (QI) project to improve sedation practices and increase mobilization in a medicaICU
...
Following the intervention, benzodiazepines were prescribed less often (26% versus 50% of ICU days,
p = 0
...
010), and patients were awake and alert on twice
as many ICU days (67% versus 30%; p < 0
...
There also was a 286%
increase (p < 0
...
The implementation of this QI project improved neurological outcomes doubling the number of days without delirium (53% versus
21%; p = 0
...
This study emphasizes that cultural shifts in the ICU
can have on patient outcomes
...
gov NCT01270269) is an ongoing clinical trial
investigating the feasibility of a cognitive therapy coupled with physical
and occupational therapy in critically ill patients
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

ww
://w
p

htt

Conclusion
Every year an increasing number of elderly patients are admitted to
an ICU and are at great risk of developing delirium along with long-term
cognitive and functional impairment
...
This elderly population is at higher risk of developing delirium and functional weakness
in the ICU as well as longer-term cognitive and functional impairments
...
Health care providers in ICU setting should focus on
structured, evidence-based interventions, such as the “ABCDE bundle”
–  which consists of “Awake and Breathing Coordination”, Choice of

365

366

Personnes âgées et réanimation

sedation, Delirium monitoring and management, and Early mobility
and Exercise”
...

2
...

4
...

6
...

8
...

10
...
Lancet 376(9749): 1339-46
Angus DC, Kelley MA, Schmitz RJ, et al
...

Current and projected workforce requirements for care of the critically ill and patients
with pulmonary disease: can we meet the requirements of an aging population? JAMA
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mechanically ventilated patients in the intensive care unit
...
tr

ww
://w
p
11
...

13
...

15
...

17
...

19
...
c
cin

Managing critically elderly patients with an evidence-based bundle approach
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m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
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e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

369

370

Personnes âgées et réanimation
79
...
(2010) Efficacy and safety of quetiapine in critically ill patients with delirium: a prospective, multicenter, randomized, double-blind,
placebo-controlled pilot study
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Girard TD, Pandharipande PP, Carson SS, et al
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Crit Care Med 38(2): 428-37
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Intensive Care Med 30(3): 444-9
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...
Br Mod J 2(4536): 967
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Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, et al
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Arch Phys Med Rehabil 91(4): 536-42
85
...
(2010) Different assessment tools for intensive
care unit delirium: Which score to use? Crit Care Med 38(2): 409-18

25

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

26

Aspects nutritionnels
F
...
RAYNAUD-SIMON, L
...

L’anorexie qui s’installe progressivement au cours du vieillissement et la
dysrégulation de l’appétit rendent les personnes âgées particulièrement
vulnérables vis-à-vis de la perte de poids
...
Enfin, le
vieillissement conduit à des modifications importantes de la composition
corporelle, avec une diminution de la masse musculaire, qui a un retentissement à la fois fonctionnel et métabolique
...
À l’hôpital, la dénutrition atteint 30 à 70 % des personnes âgées
...
tr

m/
o

e
...
Les personnes âgées, même en bonne santé, en période de stabilité
pondérale, ont une sensation d’appétit, à jeun, inférieure à celle des sujets jeunes et, après un repas standard, leur sensation de satiété est plus
importante [3]
...
Tamion*, A
...
Cynober***, ****
* Service de réanimation médicale, CHU de Rouen
...
EA 4466, Faculté de Pharmacie Paris-Descartes, Paris 5
*** EA 4466, Faculté de Pharmacie, Université Paris Descartes
**** Service de Biochimie, Hôpitaux Cochin et Hôtel-Dieu, APHP

371

372

Personnes âgées et réanimation

l’âge » sont complexes et incomplètement élucidés à ce jour
...
Certaines de ces modifications sont interprétées
comme étant des phénomènes adaptatifs, permettant de maintenir un
poids stable malgré la diminution des besoins énergétiques (baisse de
l’activité physique, diminution de la masse musculaire), mais elles fragilisent l’équilibre nutritionnel et en particulier les capacités d’adaptation
et de compensation lors d’épisodes de sous-alimentation
...

Ceci illustre la difficulté qu’ont les sujets âgés ayant subi un stress médical
aigu (a fortiori un séjour en réanimation), accompagné de perte de poids,
à revenir spontanément à leur poids antérieur et à récupérer une fonction
musculaire satisfaisante
...


26

m/
o

Vieillissement et composition corporelle

e

ed
m

e
...
Cette altération est accompagnée le plus souvent
d’une diminution de la force musculaire, nommée dynapénie [7]
...
La sarcopénie et
la diminution de la force musculaire sont associées à une diminution des
capacités fonctionnelles telles que les troubles de la marche et au risque de
chute, à la dépendance et finalement à une augmentation de la mortalité
[9]
...


rde
o
es

...
La dépression, la dépendance et la démence représentent les
facteurs de risque les plus puissants pour l’installation d’une dénutrition
chronique
...
De plus, chez le sujet âgé, et de manière plus prononcée que chez l’adulte, la perte de poids se fait au détriment de la masse
musculaire, avec une relative conservation de la masse grasse, aggravant
encore la sarcopénie et les risques qui y sont liés [12]
...
En l’absence d’une prise en charge
nutritionnelle précoce et adaptée, le stress métabolique de la réanimation
vient aggraver le statut nutritionnel sur un terrain particulièrement fragile
...

Comme chez l’adulte jeune, la dénutrition aggrave le pronostic de toutes
les pathologies chez la personne âgée
...
Les échecs de
sevrage ventilatoire sont plus fréquents avec une évolution défavorable
lorsqu’un état de dénutrition est déjà présent
...
À l’appui de cette
idée, le travail de Dardaine et al
...

Dubois et al
...

Dardaine et al
...


e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

m/
o

ww
La personne âgée agressée : particularités métaboliques
://w
tp
tvieillissement est accompagné d’une augmentation importante de la
h
Le

prévalence de la dénutrition protéino-énergétique et de diverses carences
...
Or, le vieillissement de la population conduit
actuellement au fait que le sujet âgé est un des premiers consommateurs de
soins intensifs même si à ce jour l’impact bénéfique de cette attitude reste à
démontrer en termes de qualité de survie
...

La survenue d’une agression aiguë déclenche un syndrome d’hypercatabolisme dont l’intensité et la durée dépendent de l’agression initiale
...
La conséquence est une modification des prio-

373

374

26

Personnes âgées et réanimation

rités métaboliques afin de répondre aux besoins de l’organisme
...

La conséquence est la néosynthèse de substrats nécessaires à la réponse à
l’agression, au prix de l’instauration d’une dénutrition protéique
...
On retrouve les mêmes conséquences métaboliques chez la personne âgée agressée, accentuées par la détérioration de
son statut nutritionnel préalable
...


Métabolisme glucidique
L’âge entraîne un retard de la sécrétion d’insuline en réponse aux stimuli avec une résistance périphérique à l’insuline liée à une diminution
du nombre de transporteurs du glucose GLUT-4 au niveau musculaire et
une altération de la signalisation cellulaire du signal insulinique [15]
...

La résultante est une hyperglycémie systémique et une réorientation du
glucose vers les tissus non insulinodépendants (lymphocytes, cerveau…)
...


m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

w
wmusculaire diminue au cours du vieillissement avec une ré/ masse
:/Law
duction du nombre de fibres musculaires de type II
...
Au cours
catabolisme

médiateurs de l’inflammation et l’insulinorésistance
...
Ce processus entraîne
la fonte musculaire visible cliniquement chez les patients de réanimation
...

À notre connaissance, il n’existe qu’une étude [21] qui ait comparé le
métabolisme protéique chez des sujets âgés ou jeunes en réanimation
...
Cependant, ces différences disparaissent si l’on retraite les données en les corrigeant de la masse musculaire
...


Aspects nutritionnels

L’administration de dexaméthasone, qui mime certains aspects de l’agression, entraîne une perte en azote et une déplétion musculaire en glutamine beaucoup plus sévères et durables chez le rat âgé que chez le jeune
adulte [22]
...

La dénutrition protéino-énergétique entraîne une dysfonction du système
immunitaire se traduisant par une lymphopénie
...

Ainsi, la dénutrition souvent préexistante chez le sujet âgé aggrave la déficience immunitaire et génère un véritable déficit immunitaire acquis qui
fragilise la personne âgée en réanimation et favorise la survenue d’infections et la création d’un véritable cercle vicieux
...
c
Les lipides constituent un stock énergétique pratiquement inépuisable
in
pour l’organisme
...
Au cours de l’agression, le tissu adipeux libère des triglycérides, du
ed
glycérol et des acides gras
...

de
or
es
Métabolisme oxydatif
...

calaires induit /w
:/ un état
L’organisme développe alors des systèmes de défenses endogènes anti-oxyp
dants tt contrecarrer les effets délétères induits
...
Avec l’âge, les processus de défenses anti-oxydants
diminuent, représentant une des théories radicalaires du vieillissement
...
Là encore, il n’existe pas de données de la littérature spécifiques chez le sujet âgé en réanimation
...
Il semble qu’après une agression aiguë
s’installe un syndrome d’anorexie secondaire aboutissant à un déficit
énergétique chronique
...
Ce phénomène pourrait être
sous la dépendance d’une sécrétion inappropriée de leptine [24]
...


26

En pratique
Évaluation de l’état nutritionnel
Dépistage du risque de dénutrition
Le risque de dénutrition est élevé en réanimation, en rapport avec la
diminution des ingesta et avec l’augmentation des dépenses énergétiques
...
De sorte que l’on peut estimer que l’ensemble de la population âgée
en réanimation est à risque de dénutrition
...


m/
o

e

ed
m

Évaluation de la dénutrition et de sa sévérité
La méthode de référence, la DEXA, est impraticable en réanimation
...
Cynober, expérience personnelle)
...

Le diagnostic de dénutrition sévère repose sur un ou plusieurs des critères
suivants :
– perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ;
– IMC < 18 ;
– albuminémie < 30 g/L
...
Les
limites d’interprétation du poids et de l’albuminémie sont les mêmes que
chez l’adulte (variations de l’hydratation pour le poids et l’albuminémie,
inflammation pour l’albuminémie…) [27]
...
Après correction du statut hydrique
et inflammatoire, une évaluation nutritionnelle plus complète pourra être
réalisée
...
tr

ww
://w
p

htt

e
...

Le paramètre le plus simple et le plus exact est, en l’absence d’inflation
hydrique, l’indice de masse corporelle (IMC = poids/taille2)
...

La transthyrétine plasmatique (TTR, ou préalbumine) présente l’avantage d’être validée en gériatrie et en réanimation
...

La transthyrétinémie doit impérativement être confrontée à l’état inflammatoire, évalué simplement par le dosage de la C-reactive protein (CRP)
...
Rappelons que la concentration en TTR est
majorée par l’insuffisance rénale
...
c
Dépistage du risque de complications associé à la dénutrition
cin
Il est maintenant reconnu que la dénutrition augmente le risque de
de
complications, en particulier infectieuses, indépendamment de la pathoe[31]
...

or souvent une notion abstraite,
s
Chez le sujet âgé, le poids habituel étant
tre
il convient d’utiliser le Geriatric NRI (GNRI) où le poids habituel est
remplacé par le poids idéal [33]
...

w
GNRI = [1,489 ϫ ALB (g/L)] + [41,7 ϫ poids actuel/poids idéal]
...

ttp Inflammatory and Nutritional Index (PINI) associe deux
Le h
Pronostic

m/
o

protéines marqueurs de l’inflammation et deux protéines marqueurs de
l’état nutritionnel [34] :
3,1,

&53 PJ/ ϫ 25262 PJ/
Albumine (g/L) ϫ TTR (mg/L)

De par sa structure, cette formule permet de s’affranchir des erreurs liées
aux états d’hémodilution ou d’hémoconcentration
...
Chez le
patient de réanimation, la valeur seuil de PINI > 300 a été proposée [36]
...

Notons que l’albumine est utilisée à la fois dans le NRI, le GNRI et le PINI
...


377

378

26

Personnes âgées et réanimation

Évaluation de l’efficacité du programme nutritionnel
Il s’agit ici de juger une efficacité à relativement court terme, soit
1 semaine après instauration d’une nutrition entérale (NE) ou parentérale (NP)
...
Rappelons que ce dosage doit être
accompagné de celui de la CRP pour être interprétable
...
En l’absence d’une insuffisance rénale, il signe une accrétion protéique lorsqu’il est positif
...
En pratique, les apports
sont faciles à calculer lorsque le malade est sous NE et/ou NP
...

Le calcul de la perte azotée à partir de la détermination de l’urée urinaire
doit être proscrit chez le malade de réanimation car sa tendance à l’acidose
métabolique sous-estime les pertes azotées sous forme d’urée et surestime
donc le bilan d’azote [39]
...


m/
o

e
...
En cas d’agression aiguë,
de ces situations vont se discuter la
le maintien de la voie orale avec des compléments oraux est le plus souor
vent impossible à la phase initiale
...

tre

...

les personnes

en réanimation ont toujours été exclues de ces études sur la nutrition orale,
et nous n’avons pas de donnée sur l’efficacité de la nutrition entérale et/ou
parentérale spécifiquement dans cette population âgée en réanimation
...
Pour autant, l’âge en soi ne doit pas être une contreindication à la NP
...
À ce jour, en l’absence d’études spécifiques, il ne semble pas exister de différences en termes de voie d’abord,
de types de solutés, de supplémentation comparativement à l’adulte
...

Choix du soluté
Là encore, il ne semble pas exister de spécificité en termes de produits
de base, ces derniers devant couvrir les dépenses énergétiques et éviter la
majoration de la dénutrition
...
L’administration
de micronutriments doit être associée à l’utilisation des poches de nutrition parentérale
...
c
cin

Voie entérale (NE)
La nutrition entérale reste la technique la plus appropriée chez la personne âgée dès que la nutrition orale avec ou sans compléments ne peut
être mise en place
...
tr

m/
o

Type de sonde
Les recommandations de ESPEN suggèrent que la gastrostomie percutanée endoscopique doit être utilisée lorsque la durée prévisionnelle de
la NE est supérieure à trois mois, ce qui n’entre pas dans le cadre de la
réanimation
...
Un des risques
majeurs au cours de ce type de nutrition est la survenue de pneumopathie
d’inhalation
...

On utilise des produits complets, isocaloriques et le plus souvent hyperprotéiques
...

Les RFE sur la nutrition péri-opératoire récemment publiées [41] reprennent les différentes recommandations en cas d’agression péri-opératoire
...


379

380

Personnes âgées et réanimation

Pharmaconutrition
Le malade de réanimation a des besoins spécifiques en certains nutriments, soit que leur besoin est augmenté, soit que ces nutriments possèdent des propriétés de signalisation anabolique spécifiques chez le patient de réanimation
...
Il
n’existe pas d’étude spécifique au sujet âgé en réanimation
...
Bien que cette étude ne comprenait pas d’adultes
jeunes étudiés en parallèle, les effets de la glutamine paraissent limités
si l’on considère les résultats de la littérature portant sur des rats jeunes
endotoxémiques
...

De façon générale, un apport pharmacologique d’arginine n’est pas
recommandé chez le malade de réanimation en particulier chez le malade
infecté [45] même si ce sujet reste très débattu [46, 47]
...
L’utilité d’enrichir la
nutrition en acides gras t3 a une base rationnelle
...


26

m/
o

e

ed
m

Conclusion

htt

ww
://w
p

rde
o
es

...
c
cin

La personne âgée est à risque de dénutrition protéino-énergétique en
raison des modifications physiologiques liées à l’âge et des comorbidités
...
Même si l’évaluation nutritionnelle précise d’un
malade âgé n’est pas toujours aisée à la phase aiguë, l’importance du risque
de dégradation nutritionnelle justifie une prise en charge nutritionnelle
précoce
...
L’alimentation entérale doit être envisagée
en premier lieu, tant que le tube digestif est fonctionnel
...
La prise en charge nutritionnelle doit être intégrée dans la prise en
charge thérapeutique globale du patient
...
Au-delà, il est difficile de formuler
des recommandations spécifiques tant le nombre d’études réalisées chez
le patient âgé en réanimation est faible
...

2
...

4
...

6
...

8
...

10
...

12
...

14
...

16
...

18
...

20
...

22
...

24
...
roche
...
Stratégie de prise en charge
en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée
...
has-sante
...
Clin Geriatr Med 18661-73
Roberts SB, Fuss P, Heyman MB, et al
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Moriguti JC, Das SK, Saltzman E, et al
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...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
ARTIGAS, B
...
The elderly population
continues to increase around the world
...
As the aged population increases, greater requirements for hospitalization and ICU will be
required (chapter 1)
...
In addition to
the higher risk of developing critical illness, elderly survivors of intensive
care may also suffer significant long-term sequelae, including accelerated
age-related functional decline
...
Yet, it is evident that many
evidence-based interventions, although frequently untested in older
patients, remain underused in the ICU
...

The definition of “elderly” is reviewed by Conti et al
...

With increasing longevity, we are now confronted with terms such as
“young old” (65-75 years), the “old old” (75-85 years), and the “oldest
old” (у 85 years)
...
Age is a predictor of physiological
function in adult survivors of critical illness, yet age alone is an inadequate predictor of long-term survival or quality of life
...

The influence of age in SAPS 3 prediction model is less important
...
tr

m/
o

e
...

There is no reliable biomarker or score to identify elderly patients
...
However defined, aging brings with
an increased susceptibility to critical illness, and it is necessary to ensure
sufficient human resources and pre- and hospital health care are available
as the population ages (chapter 3)
...
For critical illness that develops outside
of the ICU, initial care could potentially be provided in the prehospital setting
...
Intensivists involvement is associated with lower mortality
and reduced hospital length of stay
...
Intermediate care or step-down units, high dependency beds
and nursing-led units represent different options to treat elderly patients
(chapters 4 and 5)
...
The
United States has seven times as many ICU beds per capita as United
Kingdom (3
...
The ICU bed availability will influence on triage policies and outcomes
...
Because
many hospitals in Europe do not have adequate ICU resources, patients
who would benefit from intensive care are not always admitted specially
the elderly
...
Triage decisions are often no transparent and
not based on open, informed discussion
...

Spending for intensive care is a significant proportion of health care
charges
...
The percentage of ICU beds in Europe is lower (5%) but still
consumes approximately 20% of the hospital budget
...
As costs of health care increase, the evaluation of appropriate use of resources, especially expensive ones such as the ICU will occur
...
More
recently, it was suggested that intensive care is similarly cost-effective to

m/
o

e

ed
m

rde
o
es

...
c
cin

Conclusion

other therapies that are generally required as essential
...
There is a need for better methods of eliciting
patient preferences, fostering high-quality surrogate decisions making,
predicting postillness quality of life, and ensuring that treatment reflects
one individualized understanding of the patient as a person
...
Prospective well-designed multicenter studies
are necessary to evaluate the impact of critical care and the different strategies to improve short- and long-term QOL
...
The safety and efficacy of
antidepressants in critically ill patients is unknown
...

Older patients are particularly susceptible to both acute and chronic cognitive dysfunction, especially when there is preexisting dementia or mild
cognitive impairment
...
Patients
who develop delirium during their hospital stay subsequently have
greater rate of decline on cognitive test and increased likelihood of developing dementia in what has been termed “ICU-accelerated dementia
...

Sarcopenia is an aging-related condition characterized by loss of skeletal
muscle mass and is associated with decreased strength, fat imbalance,
falls, fractures, disability, and increased risk of hospitalization
...
Severity of illness,
acute inflammation, exposure to corticosteroids, neuromuscular blockers, and prolonged bed rest are the most important risk factors
...

Early physical activity during acute illness may prevent weakness and
promote earlier recovery of functional independence (chapter 11)
...
Basic science studies are urgently need
to elucidate the pathophysiology of nerve and muscle injury in the elderly
and how this differs from younger survivors of critical illness
...
It is imperative to provide a multidimensional approach to

e

ed
m

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es

...
c
cin

m/
o

385

386

Personnes âgées et réanimation

improve physical and neurogical outcomes of this growing segment of
population
...
” (chapters 24
and 25)
Aging is associated with changes in body composition, including a
decrease in muscle mass with a concomitant increase in total body fat
...
Gastrointestinal
changes with aging can affect nutrient intake and assimilation
...
Alterations of pharmacokynetics of many
drugs should be considered to optimize their indication, doses and to
prevent adverse effects and morbidity
...

The book also includes a review of specific critical illnesses and treatments in aging: cardiovascular diseases, acute respiratory failure, acute
renal injury, sepsis, and immune system (chapters 15 to 21)
...
Aging is often associated with decreases in maximal heart rate,
ejection fraction, cardiac output, responsiveness to sympathetic stimulation, and vascular compliance
...
Elderly have a narrow
range of treatment because they are more susceptible to adverse effects
and the response to treatment is also diminished
...
Early identification and treatment of diastolic heart failure need improved methods for
monitoring critical physiological parameters and improved understanding
of cellular mechanisms of central arterial stiffness and impacted diastolic
relaxation (chapters 16, 17 and 18)
...
Aging appears to increase
the susceptibility to injurious mechanical ventilation
...
Age-related changes in respiratory physiology may impact how
patients respond to spontaneous breathing with a decrease response to
hypoxemia and hypercapnia and have a greater difficulty being liberated
from the ventilator and being discharged from the ICU
...
The effect of previous comorbidities, the physiological functional reserve and the severity

m/
o

e

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m

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...
c
cin

Conclusion

of acute physiological disturbances in the outcome has been underlined
by different studies
...

Aging is associated with reduced glomerular filtration rate, impaired
sodium and potassium, and diminished renal concentration capacity
(chapter 15)
...
Key unanswered issues
include gold-directed therapy targeting renal function; optimal modality, dosing, and timing of renal replacement therapy; and valid biomarkers of renal functional and injury
...

Improved validated noninvasive or minimally invasive methods of monitoring fluid status guiding hemodynamic management are needed
...
The institution of sepsis care bundles is associated with lower hospitality mortality for patients with severe sepsis
...
The immune
system becomes less responsive with age (immunosenesence)
...
In
order to best manage sepsis, develop management protocols to effectively
minimize mortality (chapters 21 and 22)
...


e

ed
m

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o
es

...
c
cin

m/
o

387

388

Personnes âgées et réanimation

Conclusion traduite en français
Le nombre de patients de plus de 65 ans augmente progressivement
en Europe
...
Cette proportion est appelée à encore augmenter dans
l’avenir car il est prévu que, en 2025, 22 % de la population européenne
soit âgée de plus de 65 ans (chapitre 1)
...
Cela conduit à une diminution de la capacité de
réponse à un stress et à maintenir l’homéostasie de l’organisme
...
Ainsi
l’amélioration du pronostic des personnes âgées après un séjour en réanimation nécessite de pouvoir traduire dans la pratique clinique les avancées de la science afin de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents
moléculaires, physiologiques et physiopathologiques qui interfèrent avec
le processus de vieillissement et la capacité de récupération après une
agression aiguë
...

La définition des personnes âgées repose classiquement sur des classes
d’âges avec des «  jeunes vieux  » (65-75  ans), des «  vieux vieux  » (7585 ans) et des « très vieux » (plus de 85 ans)
...
Ainsi l’âge seul prédit
mal la survie à long terme ainsi que la qualité de vie et une appréciation
de la fonction physiologique individuelle est nécessaire (chapitres 2 et 3)
...
Il n’est pas
possible d’utiliser des biomarqueurs spécifiques pour identifier des personnes âgées aux réserves physiologiques altérées
...

La prise en charge des personnes âgées s’intègre dans une filière de soins
...
L’augmentation prévue de la demande
de soins en réanimation suppose d’optimiser ces filières et probablement

m/
o

e

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m

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o
es

...
c
cin

Conclusion

de développer des structures de soins intermédiaires de type unités de
surveillance continue ainsi que des soins de suite et de réadaptation (chapitres 4 et 5)
...
L’absence
de documentation d’un bénéfice de la réanimation pour les personnes
âgées explique aussi la grande hétérogénéité des pratiques avec certainement une sur-utilisation des services de réanimation pour certaines
personnes âgées mais aussi une sous-utilisation avec une perte de chance
pour d’autres
...
Il faut aussi savoir en cours de séjour de réanimation réévaluer
la situation et décider consensuellement une limitation de soins en l’absence d’amélioration (chapitres 6, 7 et 8)
...
Aux États-Unis, les lits de réanimation représentent 8 % de
la totalité des lits hospitaliers, 28  % des dépenses et environ 1  % du
produit national brut
...
Ainsi, il sera important de
pouvoir disposer d’études médico-économiques permettant de défendre
le bien-fondé de soins de réanimation pour les personnes âgées
...

Dans le choix d’admission en réanimation, il faut intégrer le résultat en
termes de survie mais également de qualité de vie
...
Le séjour en réanimation s’accompagne de dépression, anxiété,
syndrome de stress post-traumatique qui peut atteindre 15 à 35 % des
patients survivant à un séjour de réanimation
...
L’interruption quotidienne de la sédation pourrait réduire la fréquence du
syndrome de stress post-traumatique ainsi que la mise à disposition d’un
carnet renseigné par la famille au cours du séjour (chapitres 9, 10, 11,
24 et 25)
...
Ce délire est prédictif de la survenue secondaire d’un déclin cognitif et d’une augmentation du risque de
démence
...
La perte de masse musculaire (sarcopénie) est associée à une
diminution de la force musculaire avec augmentation de la masse grasse
qui s’accompagne de chutes, de fractures, d’une instabilité à la marche
et d’une augmentation du risque d’hospitalisation
...
tr

htt

ww
://w
p

e
...
Les facteurs favorisants sont la gravité de
la maladie aiguë, l’inflammation, l’utilisation de corticoïdes, l’utilisation
de curares, la station prolongée au lit
...
La nutrition précoce, le contrôle glycémique,
l’interruption de la sédation, l’absence d’utilisation de curare et de corticoïdes et éventuellement la trachéotomie précoce pourraient contribuer
à améliorer le pronostic
...
L’évaluation du risque
et la possibilité de stratifier les malades en fonction de ce risque sont
également des priorités afin de pouvoir adapter les programmes de réhabilitation aux besoins spécifiques des personnes âgées
...

La dénutrition est observée chez 75 % des patients âgés hospitalisés, ce
qui contribue à la dysfonction immunitaire, aux difficultés de cicatrisation, aux altérations pharmacocinétiques pour de nombreux médicaments et participe à l’augmentation du risque de mortalité (chapitres 13
et 14)
...
Ainsi la réalimentation précoce
est une urgence chez les patients âgés et les stratégies adoptées pour les
patients plus jeunes ne sont pas nécessairement extrapolables à la population âgée
...


m/
o

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m

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...
c
cin

ww
Ce livre aborde également des situations spécifiques par organe (chapitres
w
15 //
: à 21)
...
Les altérations cardiovasculaires liées à l’âge
conduisent à une diminution des capacités d’adaptation avec une diminution de la fréquence cardiaque maximale, de la fraction d’éjection
ventriculaire, du débit cardiaque, une diminution de la réponse aux stimulations adrénergiques et une diminution de la compliance vasculaire
...
La marge thérapeutique est étroite chez les personnes âgées
du fait de l’augmentation du risque d’effets indésirables des traitements
...

L’incidence de l’insuffisance respiratoire aiguë nécessitant la ventilation
mécanique augmente d’un facteur 10 entre 55 et 85 ans
...
La littérature ne permet pas de conclure
de manière définitive à l’intérêt des thérapeutiques de protection pulmonaire qui sont bien démontrées chez les personnes plus jeunes
...
Chez les patients souffrant de SDRA et d’ALI, l’âge est associé à un
allongement de la durée de ventilation mécanique, de la durée de séjour
et de la mortalité
...

Sur la fonction rénale, le vieillissement s’accompagne d’une diminution
de la filtration glomérulaire, de la capacité d’excrétion d’une charge sodée
et potassique ainsi qu’une charge hydrique (chapitre 15)
...

Là encore, la littérature ne permet pas de répondre de manière définitive à
la meilleure stratégie de suppléance de la fonction rénale ainsi que de l’intérêt du dosage de biomarqueurs urinaires ou plasmatiques
...
Le remplissage vasculaire
doit certainement s’appuyer sur des indicateurs fiables afin de pouvoir
certes améliorer le débit cardiaque mais sans risquer la surcharge volémique
...

Ceci est lié d’une part à l’immunosénescence et d’autre part à une augmentation du nombre des co-morbidités
...

En résumé, l’amélioration du pronostic des pathologies aiguës survenant
chez les personnes âgées et justifiant une admission en réanimation passe
par une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, par
une approche pluridisciplinaire de ces patients et par une optimisation de
l’ensemble des traitements
...
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