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Title: Paciente politraumatizado
Description: Atención inmediata - Guía de acción

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VALORACION DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
AUTORES:

- Vegas Rodríguez, Francisco Javier
...
Servicio
de Urgencias del Complejo hospitalario Universitario de Badajoz
...
Facultad de Medicina
...

- Caballero Trenado, José Ventura
...
Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología
...

CONCEPTO:

Politraumatizado es todo aquel paciente que presenta una o varias lesiones de origen
traumático, de las cuales, al menos una de ellas puede comprometer de forma mas o menos
inmediata la vida del mismo
...
Los costos de estas patologías y las secuelas en el
mundo desarrollado suponen entre el 2 y el 2,5 % del PIB
...

- El segundo pico ocurre dentro de las primeras horas del incidente; durante el mismo
las muertes son debidas a hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotorax o roturas de
bazo e hígado, así como todo tipo de fracturas o lesiones asociadas con grandes pérdidas
sanguíneas
...

Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalización del
paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4
horas después del ingreso
...
Servicio Urgencias C
...
U
...
Junio 2016

Probablemente poco podemos hacer por los pacientes incluidos en el primer pico; sin
embargo, llama la atención que muchas de las causas del segundo sean en principio
asequibles y tratables por un equipo medico bien entrenado
...

Se establecerá una secuencia ordenada y sistemática de actuación diagnostica y
terapéutica, tanto en actuación prehospitalaria como en urgencias hospitalarias
...
VALORACION INICIAL
2
...
FASE DE RESUCITACIÓN
3
...
VALORACIÓN SECUNDARIA ASOCIADA A TRATAMIENTO DEFINITIVO

1
...

Detecta lesiones vitales y siempre va asociado al tratamiento inicial de las mismas
...

Se establecerá una secuencia protocolizada de actuación, en sucesivas fases
...
AIRWAY
...
Se
comprobará el nivel de conciencia, preguntando al paciente ¿qué le pasa?
Si esta inconsciente, escuchar ruidos respiratorios y abrir la boca para ver
permeabilidad de la vía aérea
...

Se colocara una cánula orofaríngea
...

Curso Urgencias para residentes
...
H
...
Badajoz
...


B
...
Control respiración:

-Exponer el tórax
...
Comprobar movimientos y simetría
...
Si es inadecuada aplicar mascarilla con aporte de oxigeno en alto flujo
(Fi O2 50%, 8-10 litros por minuto) o intubación endotraqueal conectado a respirador
volumétrico
...
Se aplicara drenaje con tubo
torácico como tratamiento
...


C
...
Circulación:

C
...
Su presencia en
relación a la localización nos orienta la tensión arterial (tabla 1)
...
Presencia de pulso y relación con la tensión arterial sistólica
Pulso

T
...
S
...

-Relleno capilar: nos orienta de la perfusión tisular
...
Si alargado o
ausente indica hipoxia tisular
...

-No tomar Tensión Arterial en esta fase
...
2 sangrado:

-Control de hemorragia masiva
...

Curso Urgencias para residentes
...
H
...
Badajoz
...
DISABILITY
...
1 Nivel de conciencia
...

- Responde a estímulos verbales
-Responde a estímulos dolorosos
-No responde a ningún estimulo
D
...


Tabla 2
...

Tabla 3
...
4

Orientado………………
...
6

A ordenes…………
...
4

Localiza el dolor…
...
2

Inapropiada………
...
…4

Ninguna………
...
2

Respuesta en flexión
...
1

Respuesta en extensión…
...
Servicio Urgencias C
...
U
...
Junio 2016

Ninguna………………
...


E
...
Desnudar el paciente
2
...

Básicamente consiste en el tratamiento del shock
...

-Neumotórax a tensión
...

-Shock neurogénico por lesión medular aguda
...

-Contusión cardiaca severa
...

-Rotura traumática de aorta
...
Aporte de oxigeno siempre:

- Con mascarilla si hay respiración espontánea mantenida
-Con intubación orotraqueal o nasotraqueal en paciente consciente, con respiración límite o
ventilación insuficiente
...

-Si el paciente esta inconsciente (Glasgow <8), apnea o inestabilidad respiratoria se procederá
a intubación endotraqueal y ventilación mecánica
...
Colocar dos vías venosas periféricas de grueso calibre (14G) siempre inicialmente
...
en adultos y 20 ml/Kg
...
, sacar además muestra de sangre para estudio analítico:
Hemograma
...

Pruebas de coagulación
...
Servicio Urgencias C
...
U
...
Junio 2016

Gasometría arterial
...

Tóxicos en sangre (optativo)
...

Infundir inicialmente suero salino y si el shock es por hemorragia poner sangre
cruzada
...

Existe enorme controversia sobre la elección de cristaloides o coloides en la reposición
inicial del shock
...
Solo un 20-25% a los
20-30 minutos de la infusión
...

Además aporta potasio, por lo que no esta indicado en acidosis
...

-Coloides: producen gran aumento del espacio intravascular y mas sostenido
...

Así pues se prefiere la reanimación con cristaloides, pues no se ha demostrado que
haya más supervivencia en reanimación con coloides
...
Parámetros de seguimiento:

-Frecuencia cardiaca: la disminución de la taquicardia orienta a la mejoría
...

-Tensión arterial
...

-Presión del pulso: el pulso lleno orienta a la mejoría
-Gases arteriales: conseguir su normalización
...
/h en niños
...
Monitorización electrocardiográfica:

Curso Urgencias para residentes
...
H
...
Badajoz
...

Si

aparecen

asistolia,

fibrilación

ventricular,

taquicardia

ventricular

sin

pulso/disociación electromecánica o una bradicardia extrema, a lo anterior sumar protocolos
de reanimación cardiopulmonar avanzada y soporte vital avanzado
...
Pulsioximetria:

6
...
Si se sospecha dicha rotura, hacer un tacto

rectal previamente
...

-Sonda nasogastrica: si existen fracturas faciales importantes recoloca la sonda por la boca
...

En paciente traumatizado en shock (tabla 4), pensar siempre en shock hipovolemico
hemorrágico hasta que se demuestre lo contrario
...

Consiste en reponer tres veces las perdidas calculadas de líquidos
...

Tabla 4
...
Servicio Urgencias C
...
U
...
Junio 2016

Frecuencia respiratoria

Presión del pulso

Diuresis ml/h

14-20

20-30

30-40

>35

Normal

Disminuida

Disminuida

Muy disminuida

<30

20-30

5-15

ausente

Existe otro tipo de shock hipovolemico es el plasmorragico, en quemaduras, cuya
reposición de líquidos cristaloides será:
-Fórmula de Parkland: 4 ml/Kg
...
aplicándose la mitad de esta

cantidad en las primeras 8 h
...
/% SCQ en las

primeras 24 h
...
Por ECG pueden manifestar disrritmias o
lesión de miocardio
...
La monitorización de PVC si es
diagnostica
...

-El neumotórax a tensión se manifiesta por ausencia de murmullo vesicular, hiperresonancia
a la percusión, enfisema subcutáneo palpable y signos de insuficiencia respiratoria, además de
hipotensión arterial con ingurgitación yugular
...
Se suele producir por lesión
medular aguda, y lesiones de troncoencéfalo
...

Por último el shock séptico, que raramente se manifiesta, aunque debe considerarse en
los retrasos de asistencia o en heridas abdominales con contaminación intestinal del peritoneo:
-Sepsis con hipovolemia se manifiesta como el shock hipovolemico con taquicardia,
vasoconstricción cutánea, oliguria, descenso de presión arterial sistólica y pulso filiforme
...
Servicio Urgencias C
...
U
...
Junio 2016

-La sepsis sin hipovolemia se manifiesta con piel caliente, taquicardia moderada, presión
arterial normal y pulso amplio
...
Servicio Urgencias C
...
U
...
Junio 2016

VALORACION
INICIAL
VIA AEREA (A)

VENTILACION (B)

CIRCULACION (C)

EXAMEN NEUROL
(D)

ABRIR BOCA,
OIR RESP
...
RESPIRAT
...
EXTERNAS
T
...
V
...
N
...

CANULAS Nº 14
PERFUINDIR
LIQUIDOS
TAPONAR HERIDAS

PROTOCOLO
TRAUMA
TORACICO

VALORACION
SECUNDARIA

CABEZA Y
CUELLO
COLLARIN

PROTOCOLO
TCE

PROTOCOLO
DEL SHOCK

TORAX:
DOLOR,
LESIONES

ABDOMEN:
DOLOR,
DEFENSA
LESIONES

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
HEMOGRAMA, COAGULACIÓN
BIOQUÍMICA, GASOMETRÍA
RX SIMPLES
...

ECOGRAFÍAS
SIEMPRE SI ESTABILIDAD

ESQUELETO
ALINEAR,
INMOVILIZAR

INGRESO
HOSPITALARIO
UCI, QUIRÓFANO,
PLANTA

Curso Urgencias para residentes
...
H
...
Badajoz
...
VALORACIÓN SECUNDARIA DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Tras finalizar la evaluación inicial, diagnosticando las lesiones de que producen riesgo
vital y tratándolas de inmediato, el médico de urgencias procederá a una evaluación
sistemática de cabeza a pies, buscando lesiones asociadas al trauma
...
Aunque la aplicación terapéutica no sigue el patrón de
lesión diagnosticada, lesión tratada
...

Será una fase más lenta en tiempo, aproximadamente de dos minutos y en ella se
descubrirán lesiones no vitales y además otras lesiones de carácter vital no descubiertas en
valoración inicial; por ejemplo neumotórax evolutivos, roturas esplénicas etc
...

Requiere de unidades especificas, con personal entrenado exclusivamente en
descubrir lesiones y tratarlas, priorizando las diferentes opciones terapéuticas que se plantean
ante las diferentes lesiones asociadas aparecidas en un paciente politraumatizado
...

Cada vez que se encuentre alguna circunstancia patológica, se optara por realizar una
interconsulta o por solicitar pruebas complementarias
...


1
...

Se palpa en cráneo buscando fracturas, hundimientos
...

Las lesiones faciales sin compromiso respiratorio se trataran después al final de la
valoración secundaria
...


Curso Urgencias para residentes
...
H
...
Badajoz
...
Cuello:

Observar la posición medial de la tráquea, que se desviara en traumatismos directos y en
la fase de tensión de un neumotórax
...

Se observan laceraciones y/o hematomas, se valora el pulso carotideo, su asimetría
orienta a un aneurisma torácico y la existencia de enfisema subcutáneo, nos induce a pensar
en neumotórax o en rotura traqueobronquial
...

En esta fase se solicita radiología lateral de cervicales, que deberá incluir C7, y si hay
clínica radicular se solicitara TAC cervical
...

3
...

Observar si hay salida de burbujas sanguinolentas en heridas que orientan a
neumotórax abierto, hematomas en base tórax, orientan a roturas esplénica o hepática
...

La auscultación y/o toracocentesis ayudan a la valoración de hemoneumotorax,
inestabilidad torácica, contusión pulmonar o cardiaca y taponamiento cardiaco (tonos
cardiacos alejados), que pueden aparecer también en esta fase exploratoria
...

La ausencia de murmullo vesicular en bases pulmonares orienta a hemotórax
...
En ella se valoran contusión pulmonar,
hemotórax, neumotórax, fracturas costales
...
Valorar ambos
diafragmas
...


Curso Urgencias para residentes
...
H
...
Badajoz
...
Abdomen y pelvis:

Esta exploración es muy importante, pues en muchas ocasiones deriva a una necesaria
y rápida intervención quirúrgica
...

Destacar que en la exploración de traumatizados hay que tener siempre presente la
existencia de una hemorragia interna hasta que se demuestre lo contrario, y que las
exploraciones irán encaminadas en descubrir precozmente estas patologías
...

Se palpa buscando dolor y defensa abdominal, y se percute para descubrir timpanismo
o matidez, sospechando existencia de aire o sangre
...

-En pacientes estables o con moderada inestabilidad, corregida con aporte de líquidos rápida,
la ecografía será la técnica diagnostica de elección
...

-En pacientes inestables se utilizara la punción lavado peritoneal
...
Son de extremada gravedad pues pueden
dar shock hipovolémico, aun siendo lesión aislada
...

El examen perineal y el tacto rectal permiten descubrir la presencia de sangre
...


5
...

La palpación nos identifica zonas dolorosas y de crepitación, tumefacción y
movimientos anómalos
...
Radial en
miembro superior; pedio y tibial posterior en miembro inferior
...

En esta fase se curan las heridas, suturando por planos, dejando drenajes y anotando
en historia clínica las características y mecanismos de la herida
...
Servicio Urgencias C
...
U
...
Junio 2016

Pondremos inmunización antitetánica
...

Se procede a inmovilización de fracturas y reducción bajo anestesia local
...

Para la exploración de espalda se colocara al enfermo en decúbito lateral en bloque y
nos permite observar lesiones externas graves, tales como heridas punzantes, hematomas en
fosas renales etc
...
Estimaciones de pérdidas sanguíneas en fracturas (*)
Zona anatómica

% volumen sanguíneo

Perdidas en litros
...


6
...

Se revaluara nivel de conciencia y pupilas
...
Los cambios en lesiones de
sistema nervoso central producen modificaciones en el nivel de conciencia
...


Curso Urgencias para residentes
...
H
...
Badajoz
...
Papel el médico de urgencias:

La labor de coordinación del médico de urgencias, en una unidad de trauma, es
fundamental en esta fase
...
De otro modo la asistencia deriva
al desorden, al faltar la cohesión que da el médico coordinador
...
Información y registro:

Un aspecto importante es el de la obtención y transmisión de información acerca del
accidente
...

Las relaciones con los familiares del enfermo son fundamentales, pues nos aportan los
datos previos (antecedentes), para dar una mejor asistencia
...

Será cometido del médico de urgencias de la unidad de trauma, el registrar en la
historia clínica, los datos, los hallazgos físicos, los problemas encontrados, las soluciones
aplicadas, las exploraciones complementarias y el estado actual del paciente
...
Reevaluación:

Consiste en repasar la valoración inicial y corregir lo que se va descubierto o bien
solucionar lo no realizado
...

9
...

9
...
Aplicando mascarilla Ventimask 50%

a 8 l/m
...
3 Control circulatorio y de la hemorragia:
9
...
1 Identificar puntos sangrantes y comprimir
9
...
2 Presencia de pulsos (radiales, femorales y carotideos) y su calidad
...

9
...
3 Medir la tensión arterial
...
3
...
Petición de hemograma, bioquímica, coagulación
...
Si no se hubiese realizado con anterioridad
...
Servicio Urgencias C
...
U
...
Junio 2016

Se procederá al paso inicial de suero fisiológico en cantidades de 1000-1500 ml y
observar constantes y diuresis
...
3
...

9
...
4
...
4
...
Seguido de test de Glasgow completo
...
5 Desvestir completamente al paciente y colocación de sondas (nasogástrica y

uretral)
...

- Si hay sangre en meato uretral o hematoma escrotal no poner sonda uretral
...
o bien solicitar más pruebas
complementarias o bien realizar interconsultas con otros especialistas
...


Curso Urgencias para residentes
...
H
...
Badajoz
...
Turnkey D
...
ED
...
Committee on trauma 1984
...
Manual de asistencia al paciente politraumatizado
...
Edit
...
Madrid 1993
...
A
...
J
...
Atención Inicial Hospitalaria al
Paciente Traumatizado grave
...
Edit
...

4
...
Trauma, Anesthesia and Intensive Care
...
Lippincott Company
...

5
...
Guidelines for Trauma Care Systems
...

6
...
Baxt, P Moody
...
J
...

7
...
Trauma Care Systems: The Federal role
...
Trauma 1988; 28:877-9
...
Sección de Urgencias
...
Málaga
...
Protocolos
...

9
...
Hernando Lorenzo, M
...
Soporte Vital Avanzado en
trauma
...

10
...
Acta Clin Belg Suppl 2007 412-6
...
Rushing, GD, Brito LD
...
Junio 2008

Curso Urgencias para residentes
...
H
...
Badajoz
Title: Paciente politraumatizado
Description: Atención inmediata - Guía de acción